秦承伟肥胖病人的麻醉

秦承伟肥胖病人的麻醉第1页，共33页，2023年，2月20日，星期一36岁，136kg2023/4/142第2页，共33页，2023年，2月20日，星期一42岁，119kg2023/4/143第3页，共33页，2023年，2月20日，星期一34岁，117kg2023/4/144第4页，共33页，2023年，2月20日，星期一肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnesthesiaChallenge滨医附院麻醉科秦承伟第5页，共33页，2023年，2月20日，星期一个人—家庭—社会—麻醉2023/4/146第6页，共33页，2023年，2月20日，星期一WhatisObesity？“肥胖”这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束，肥胖的开始。2023/4/147第7页，共33页，2023年，2月20日，星期一肥胖病人的几种病理状态心绞痛疝气高血压脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化胰管阻塞通气不足综合征顽固性便秘COPD血栓形成消化不良肾硬化胆石症2023/4/148第8页，共33页，2023年，2月20日，星期一一、诊断Diagnosis实际体重与标准体重相比较标准体重=身高（cm）—100＞10～15%肥胖＞15～20%明显肥胖＞20～30%过度肥胖

2023/4/149第9页，共33页，2023年，2月20日，星期一一、诊断Diagnosis体表面积指数（BodyMassIndex，BMI）

BMI=体重（kg）/身高2（M2）20～25正常25～30低度危险30～35中度危险35～40高度危险＞40超高危险

2023/4/1410第10页，共33页，2023年，2月20日，星期一二、肥胖分类Classification1、单纯性肥胖多无低氧血症2、OHS型(obesity-hypoventilationsyndrome)或pickwickian型：少见（8%），但心肺并发症多。3、继发性肥胖4、家族性肥胖2023/4/1411第11页，共33页，2023年，2月20日，星期一三、病理生理改变

PathophysiologicAlteration第12页，共33页，2023年，2月20日，星期一肥胖主要引起的病生改变血流动力学改变呼吸系统问题2023/4/1413第13页，共33页，2023年，2月20日，星期一血流动力学的改变

血容量左心室高血压右心室冠心病体位2023/4/1414第14页，共33页，2023年，2月20日，星期一呼吸改变

机械变化顺应性变化（胸廓顺应性及肺顺应下降）肺改变2023/4/1415第15页，共33页，2023年，2月20日，星期一Pickweakian综合症主要表现：紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。2，脂肪堆积-膈肌上抬上下移动范围减少。

2023/4/1416第16页，共33页，2023年，2月20日，星期一Pickweakian综合症结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注）

主要加重因素：体位手术

2023/4/1417第17页，共33页，2023年，2月20日，星期一肺改变

肺内分流增加FRC下降ERVC（呼气储量）下降闭合气量下降VA/Q比例失调低O2血症2023/4/1418第18页，共33页，2023年，2月20日，星期一其它系统

脂肪肝、蛋白尿胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关对胰岛素作用有对抗性，Ⅱ型糖尿病发病率高对药物代谢的影响2023/4/1419第19页，共33页，2023年，2月20日，星期一四、术前准备

Preoperativepreparation第20页，共33页，2023年，2月20日，星期一访视Interview术前评估和治疗：特别看是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病。考虑可能出现的并发症评估插管条件椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难强调早期下床活动的重要性2023/4/1421第21页，共33页，2023年，2月20日，星期一术前检查

血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、ECG，胸片动脉血气分析也很有意义肺功能检查包括坐位及仰卧位多形核细胞出现提示低O2血症2023/4/1422第22页，共33页，2023年，2月20日，星期一术前用药

术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少，如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。给药途径：应以静脉、口服为主，皮下、肌注不可靠H2受体阻滞剂应用cimitidine（西米替丁）

2023/4/1423第23页，共33页，2023年，2月20日，星期一体位对于仰卧位的耐受力低仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加避免压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向左倾斜或病人下面放一楔状物2023/4/1424第24页，共33页，2023年，2月20日，星期一五、麻醉处理

Anestheticmanagement第25页，共33页，2023年，2月20日，星期一LocalAnesthesia

还是推荐使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可用于术后镇痛，但易脱管硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少，推荐使用常规用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度难以预见

2023/4/1426第26页，共33页，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia诱导和插管1、快速去氮给氧插管2、环状软骨加压法可用来避免误吸3、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插4、用Etco2来证明气管插管成功5、肥胖人群的气管插管失败率大致是1/280，而正常手术人群失败率为1/2230例。肥胖人群的插管困难的发生率高达15.5%。2023/4/1427第27页，共33页，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia吸入麻醉药1、主要危险在于吸入麻醉药物时产生较高水平的血清氟离子和其它无机离子2、氟烷最好不用3、异氟醚是可选择的吸入全麻药4、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加5、笑气2023/4/1428第28页，共33页，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia肌松药1、琥珀胆碱:应根据体重计算1.2~1.5mg/Kg

2、卡肌宁:按总体重给药3、维库溴铵:按非脂肪体重给药4、潘库溴铵:按总体重给药

2023/4/1429第29页，共33页，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia控制呼吸1）分钟通气量可达70~80ml/Kg2）分钟通气量可根据Etco2来调整3）高通气产生低氧血症4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后自发呼吸的产生。

2023/4/1430第30页，共33页，2023年，2月20日，星期一术中输液

肥胖病人体内水分占正常病人的40%~60%手术技术困难，增加了出血，延长手术时间2023/4/14