短暂脑缺血发作

短暂脑缺血发作第1页，共26页，2023年，2月20日，星期一TIA流行病学调查每年有20-50万人发病；就诊患者中：

25%在90天内发生不良事件，

10%为卒中，其中50%发生在起病后4天内，

2.6%有心脏病史。第2页，共26页，2023年，2月20日，星期一传统定义短暂脑缺血发作(TIAs)，是指因脑血供障碍所致的短暂的局灶性脑功能障碍。症状突然发生，又很快消失，通常持续几分钟到半小时，24小时内完全缓解，不留任何后遗症。第3页，共26页，2023年，2月20日，星期一进展绝大多数ＴＩＡ实际上都在６０分钟内缓解，这些缓解大多发生在３０分钟内。在症状超过１小时的病人中，２４小时内完全缓解者尚不到１５％。明显缺血性局灶神经功能缺陷，不能在１小时内完全缓解或不能在３小时内迅速改善者，只有２％能在２４小时内完全缓解。因此，发作持续时间超过１小时的大部分病人都为不同程度的卒中。早期CT或MRI检查显示出TIA患者有缺血性脑损害，28%的患者可在CT上找到责任病灶，当症状持续45min-60min以上，检出率达80%。第4页，共26页，2023年，2月20日，星期一最新定义ＴＩＡ是短时间发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜的缺血所致，临床症状持续时间一般不超过１小时，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中。第5页，共26页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机制TIAs是一种多病因的综合征，其发生机制主要有下列二种学说第6页，共26页，2023年，2月20日，星期一小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性卒中其他原因第7页，共26页，2023年，2月20日，星期一(一)微栓子学说颈动脉系统和椎基动脉等大动脉是动脉粥样硬化的好发部位，特别是在颈内动脉从颈总动脉分叉的起始段，可有明显的动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化斑块发生溃破，易导致循环血小板沉积，沉积的血小板及斑块内的胆固醇结晶可脱落随血流进入颅内，引起颅内小血管，包括眼动脉的闭塞而发病。因栓子小，容易溶解消失或进入血管的末梢，使症状缓解。在TIAs病人的眼底动脉中找到含有胆固醇或血小板的微小栓子。第8页，共26页，2023年，2月20日，星期一(二)血液动力学改变学说椎基动脉粥样硬化使血管管腔狭窄。此外，因特殊的解剖部位，双侧椎动脉在颈椎横突孔内上升易受颈椎病及颈部活动的压迫及牵拉的影响，当颈部突然活动时，暂时阻断了椎基动脉的血供，使脑灌注压下降，造成一过性缺血。锁骨下动脉盗血症是因无名动脉或锁骨下动脉在其发出椎动脉之前管腔狭窄，当病人手部活动时，颅内血液经椎动脉倒流人同侧的锁骨下动脉，引起脑缺血症状。第9页，共26页，2023年，2月20日，星期一(三)其他原发性脑实质内小动脉穿透支变性闭塞。心功能障碍导致急性血压过低，血液成分改变如贫血、红细胞增多症，以及血高凝状态均会与TIAs发生有关。但TIA的本质是脑神经元的代谢需求与局部血液循环所提供的氧和营养物质之间骤然的供不应求，从而导致短暂性的脑功能缺失；其根本机制是局部血液动力学危象的形成。第10页，共26页，2023年，2月20日，星期一临床表现

多见于中年以后。男性多于女性。因TIAs临床表现不一，通常分为颈动脉系统和椎基动脉系统TIAs两大类。第11页，共26页，2023年，2月20日，星期一(一)颈动脉系统TIAs常见症状为突然一个上肢或一个下肢的无力，单个肢体的麻木或感觉异常。主侧半球受累可产生暂时性失语。一过性单眼失明是同侧颈内动脉的分支眼动脉缺血的特征性症状。病人突然出现一个眼睛的视力模糊或完全黑朦，几秒钟内达到高峰，几分钟后恢复正常。第12页，共26页，2023年，2月20日，星期一(二)椎基动脉系统TIAs常见症状为一过性眩晕、复视、构音困难、吞咽困难，或一个肢体的共济失调等脑干或小脑受累症状。后枕部痛，跌倒发作(四肢突然无力跌倒，但无意识丧失)，症状出现在头部急剧转动或上肢运动后，提示有椎基动脉系统供血不足可能，常伴有颈动脉窦过敏，颈椎病或锁骨下动脉盗血症等情况。第13页，共26页，2023年，2月20日，星期一诊断及鉴别诊断第14页，共26页，2023年，2月20日，星期一诊断要点①突然发生但较短暂的局灶性神经功能缺失，在1小时内完全恢复；或24小时内恢复无相关临床定位依据；②反复多次发作，但每次发作的表现基本类同，即呈刻板性，但在发作间隙期一切正常；③多见于50岁以上老年人，有动脉粥样硬化症的表现。第15页，共26页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断诊断时必需和局灶性癫痫、偏头痛发作、心脏病、内耳眩晕症、低血糖、贫血，以及昏厥等情况相鉴别。临床上需详细询问及分析病史。当症状比较含糊时，例如出现单次眩晕、复视、头重脚轻、一过性遗忘或晕厥等症状时，不能就下TIAs诊断。第16页，共26页，2023年，2月20日，星期一辅助检查

诊断TIAs通常需要作头颅CI或MRI检查。也需作糖尿病、动脉粥样硬化等各种与中风相关的危险因子检查。部分病人的头颅CT或MRI检查可发现脑部有局限性梗塞灶，若临床上符合上述诊断要点，仍可认为是TIAs。若发病后症状超过24小时，称为可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)。第17页，共26页，2023年，2月20日，星期一防治TIAs在就诊时往往症状已经消失。但约1／3TIAs会反复发病，且TIAs病人的远期脑梗塞及心血管病的发生率和死亡率都远高于一般人群。颈动脉系统TIAs约有1／3病人在一到数年内发生脑梗塞。因而，TIAs的治疗主要是预防治疗，特别是有多次TIAs发作且伴有多种中风危险因素者，更应进行积极治疗。第18页，共26页，2023年，2月20日，星期一㈠病因治疗积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等危险因子，并戒烟。第19页，共26页，2023年，2月20日，星期一㈡抗血小板聚集药物治疗主要用于颈动脉系统的TIAs。因微栓塞栓子的主要成分是血小板，用抗血小板聚集药物是希望能抑制血小板栓子的形成。第20页，共26页，2023年，2月20日，星期一⑴阿司匹林阿司匹林通过抑制PG环氧酶，阻止血小板花生四烯酸转化为环内过氧化物及血栓素A2，起到抑制血小板聚集的作用。用阿司匹林作预防性治疗，在临床上应用的最佳剂量各家意见不一，通常每日口服剂量从50mg到350mg不等，目前常用肠溶片。有溃疡病者慎用，有出血倾向者禁用。第21页，共26页，2023年，2月20日，星期一⑵噻氯匹定噻氯匹定(力抗栓)的作用机制可能和血小板膜的改变有关。口服剂量250mg，每日1次或隔日一次。不良反应有出血、胃肠道症状(腹泻多见12.5%）、嗜中性粒细胞缺乏症及过敏反应等。第22页，共26页，2023年，2月20日，星期一循征医学依据欧洲多国联合研究及加拿大美国联合研究组的随机双盲研究，发现上述两药均能降低中风的发生率及死亡率。阿司匹林治疗可使颈动脉系统TIAs预期的每年5％～6％的血栓性中风发生率减少一半。从低剂量(每日350mg)到大剂量(每日1400rug)都有效，因高剂量易导致出血，故推荐每日应用350～700mg。噻氯匹啶预防中风的效果比阿司匹林要好，尤其对女性TIAs患者，但对药物的耐受性不如后者好，推荐用于对阿司匹林无效者或椎基动脉系统的TIAs。颈动脉有明显狭窄的患者，抗血小板聚集药物治疗无效。第23页，共26页，2023年，2月20日，星期一(三)改善脑循环椎基动脉系统的TIAs和暂时性脑灌注压降低及脑缺血有关。常用钙通道阻滞剂：⑴尼莫地平（尼达尔）20mg，每日3次；⑵氟桂利嗪(西比灵)10mg，每晚1次；⑶桂利嗪(脑益嗪)25~50rug，每日3次。⑷伴有眩晕者可口服甲胺乙吡啶(抗眩啶)4~8mg，每日3次。第24页，共26页，2023年，2月20日，星期一(四)颈内动脉内膜剥离手术颈动脉系统TIAs和颈内动脉起始段的动脉粥样硬化斑块形成的狭窄及斑块的溃疡变有密切关系，颈动脉系统TIAs病人，约70％在颈动脉分叉处有血管狭窄。欧洲及北美学者们认为一侧颈动脉有高度狭窄(狭窄超过70％)，同时伴有相应的临床症状的病人，作颈动脉内膜切除手术