机械通气血流动力学效应-刘大为幻灯

机械通气血流动力学效应—刘大为幻灯第1页/共34页机械通气方法学进展严重低氧血症PEEP、肺复张俯卧位通气、允许性高二氧化碳限制因素已经存在的循环功能改变一般氧输送问题Circulatorycollapse肝脏、肾脏、其他因素第2页/共34页容量、压力的增加RM（PEEP）第3页/共34页呼吸-循环相互作用影响因素循环充盈状态心脏收缩舒张功能肺脏充血程度肺不张、实变比例肺复张速度肺、胸壁顺应性不确定性监测——个体化的重要性第4页/共34页机械通气

——不仅是胸腔内压升高第5页/共34页肺复张的选用方法45for40s35Peak45/16and1:2for120sCritCareMed2004;32:2378–2384第6页/共34页容量与容量反应性刘大为北京协和医院第7页/共34页血流动力学支持评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求如果不能确定影响组织灌注的具体因素重新建立组织灌注的供需平衡第8页/共34页氧供需平衡氧耗量氧需量第9页/共34页OUTPUTINPUT第10页/共34页血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数第11页/共34页前负荷压力指标：临床常用充盈压力评价前负荷CVP、PAWP容积指标：容积是判断前负荷的“最好”指标RVEDV、LVEDV、GEDV

流量指标静脉回流量第12页/共34页压力指标

——讨论基础压力不是容量压力不代表容量压力与容量有关压力只是压力!第13页/共34页中心静脉压容易测量、ICU病人常规与右心房之间几乎没有阻力测量原因：了解心脏功能了解容量状态？第14页/共34页CVP心脏功能从静脉把血抽出降低CVP回流功能从循环血池到心脏增加CVP正常范围：8-12cmH2O“安全范围”病人个体化第15页/共34页容量=前负荷临床已经可以直接测量VentriclesizeGEDV学术上多年期盼判断前负荷的“最好”指标？第16页/共34页右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积(LVEDA)超声心动图Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒张末容积胸腔内血液容积(ITBV)热－染料双指示剂法容积及容量反应性第17页/共34页容量的组成应激容量（Stressvolume）与压力有关影响静脉回流影响心输出量非应激容量（Unstressvolume）与压力无关不直接影响静脉回流第18页/共34页ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.第19页/共34页流量指标通常情况下:

心输出量=回心流量第20页/共34页CVP的相关因素循环充盈压力中心静脉压力第21页/共34页PQ心功能曲线第22页/共34页心输出量足够吗?组织灌注是否合适？否！心输出量可否提高？容量（前负荷）反应性组织需求可否降低？第23页/共34页LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume容量反应性决定于：初始容量和心肌收缩力第24页/共34页FluidChallenge目的评估心血管系统反应迅速纠正容量缺失避免容量负荷过多第25页/共34页容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体速度越快，总量越少，晶胶差别越小CVP至少升高2mmHg阳性结果

CO升高组织灌注改善容量负荷试验≠容量复苏第26页/共34页下肢被动抬高试验（PLR）仰卧位下肢抬高45°，持续4分钟第27页/共34页120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999DPP(%)=100x(PPmax–PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]第28页/共34页ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003第29页/共34页容量复苏反映前负荷的指标偏低容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏第30页/共34页前负荷静态测量反映前负荷指标有明确的局限性CVP,RAP,PAOP心室容积不应单独应用某个指标代表前负荷动态监测容易受多种因素影响第31页/共34页Takehomemessage尝试应用反映组织灌注的参数作为目标