术后监护与术后并发症

术后监护与术后并发症第1页/共62页一般监护一、入ICU即刻处理心肺听诊，明确气管插管位置正常，接呼吸机；接EKG，观察HR、心律；接各测压管、校零并开通冲洗泵，获取压力值；连接胸引管，引流瓶接低负压吸引；连接、开放导尿管；连接各种输液，核实剂量，做好标签；置肛温探头；置胃管；四肢固定；抽动脉血气；听麻醉医师和手术医师交班，通知床边CXR。第2页/共62页一般监护二、体温监测

1.控制肛温于37℃~38℃2.低温时保暖暖箱、电热毯、红外灯、血制品预热

3.高热时降温冰敷、降温毯、安乃近滴鼻剂、栓剂新生儿、婴儿肛温38℃即仃降温第3页/共62页一般监护三、管道监测

1.测压管道与静脉管道

2.胸引管

3.导尿管

4.胃管第4页/共62页循环监测HRBP末梢循环尿量第5页/共62页循环监测一、EKG监测

1.HR2.心律

3.QRS波振幅

4.ST-T波改变第6页/共62页循环监测二、压力监测

1.动脉压力

2.中心静脉压(8~12cmH2O)3.经胸心内置管测压(RA、LA、PA)

第7页/共62页循环监测三、心功能测定

1.热稀释法

2.UCG3.食道多普勒超声第8页/共62页食道多普勒超声心功能监护仪Esophageal

Doppler

Monitoring补充血容量后波形底部变宽，FTc血流时间延长.

低血容量症波形底部变窄，FTc血流时间缩短.左心功能衰竭波形变矮、底部变窄。治疗后波形变高,PV血流速率峰值增加。第9页/共62页

CadioQ食道多普勒超声监护診断仪是由英国Deltex医学仪器公司最新推出的，具有世界一流最先进技术和专利的无创伤性心脏功能及血流量动态连续监护诊断仪。CardioQ的超声波探头经食道插入后固定在降主动脉前方，开始实时连续记录:

心输出量，每博输出量、体循环血流时间,心脏射血峰速,心脏射血指数,外周血管阻力和心率;

彩色主动脉血流速率波形提供了连续实时监测左心心肌收缩功能，心脏前负荷和后负荷等血流动力学各项指标。

CardioQ的性能特征：

准确有效的连续实时的监测心脏功能及血流动力学的各项重要指数

操作简单、容易、快速·

无创伤，更经济；·

世界领先科学技术设计制造的该系统由二个部份组成：

1

1.多次(6次)使用的超声波探头及其导管，特别设计制造的不同直径的导管，可用于儿科病人(7F).22.

彩色多普勒监护仪，同时显示主动脉血流速率波形及其数字化的心脏功能和血流动力学的各项监测診断指标。

临床应用范围：․

特殊和高危手术：心胸外科(心脏换瓣,冠脉搭桥,先心修补及大血管手术)，整形外科，泌尿及妇产科，胃肠及神经外科；危重病人监护中心(ICU)：术后监护、脓毒血症、少尿、低血压、代谢性酸中毒和急性呼吸窘迫综合征；·

急診室:早期急救、多器官外伤、休克及烧伤病人的监护·

普通外科：病人年龄>65岁、失血量>500ml、危重病人和手术时间>2小时·

高危麻醉：心血管病人、高血压病人和儿科病人。

第10页/共62页呼吸监测及处理一、影响术后呼吸功能的因素

1.术前心肺功能

2.开胸影响

3.体外循环影响

4.术后心功能不全

5.小儿呼吸系统的生理特点

6.其它因素第11页/共62页呼吸监测及处理二、术后呼吸功能监测

1.—般监测(物理检查、CXR)2.潮气量与通气量

3.气道压力(10~20cmH2O)4.氧合能力监测(PaO2、SaO2、SPO2)5.通气功能监测(PaCO2)

第12页/共62页液体和电解质术后以限制水、钠为前提总量包括生理需要量和额外丧失量

第13页/共62页液体和电解质一、补液与容量

1.每天液体总量包括：①静脉维持液体②药物及稀释液③动脉静脉导管冲洗液量④胃管或经口进食量

第14页/共62页液体和电解质

静脉维持液取1/4~1/5张含钾糖盐液：

10%GS500ml10%NaCl10ml10%KCl15ml(9.5%GS、0.19%NaCl、0.29%KCl)第15页/共62页液体和电解质

术后液体需要量术日2ml/kg/h

第一日*4ml/kg/h(第一个10kg)4ml/kg/h(第二个10kg)2ml/kg/h*心衰、呼吸机应用者3ml/kg/h

置开放暖箱，液量增加10%第16页/共62页液体和电解质二、电解质

1.钾①术后补钾均匀地24hr输入，含K+0.3%②术后K+需要量为2mmol/kg/d→1.5×体重(ml)③快速补钾0.2~0.3mmol/kg/次→0.2×体重(ml)

第17页/共62页液体和电解质

二、电解质

2.钠术后低钠较少见血Na＋在125~130时不需处理补Na＋公式：

NaCl(mmol)=体重×0.6×(130-血清钠)1gNaCl=17.1mmol

第18页/共62页液体和电解质

二、电解质

3.钙术后低钙常见治疗：10%葡酸钙0.5ml/kg/次

5%CaCl20.2ml/kg/次

第19页/共62页液体和电解质

二、电解质

4.镁①镁对体内许多酶的功能起重要作用②低镁常与低钙、低钾并存③治疗：25%MgSO40.2ml/kg

门冬氨酸钾镁10ml+补液500ml④补镁过程如镁过高，用钙剂拮抗

第20页/共62页重要脏器监测

一、肾功能监护

1.尿量①少尿尿量≤1ml/kg/h②多尿尿量＞4ml/kg/h③血色素尿

第21页/共62页重要脏器监测

一、肾功能监护

2.生化指标

BuN、Cr的测定

3.尿常规

第22页/共62页重要脏器监测

二、肝功能监护术后肝功能损害原因：①低心排②梗阻淤血③微栓塞④药物损害及感染⑤术前已存在肝功异常

第23页/共62页重要脏器监测

二、肝功能监护

1.黄疸常见于溶血、感染、多脏器衰竭

2.凝血障碍肝细胞受损→凝血因子↓→自发出血倾向测定PT、KPTT

第24页/共62页重要脏器监测

三、脑功能监护临床观察为主，脑功能保护贯穿于整个手术过程，关键是预防。意识状态分四级：

Ⅰ级：完全清醒

Ⅱ级：嗜睡，能唤醒

Ⅲ级：谵妄烦躁，对刺激有反应，浅昏迷状态

Ⅳ级：昏迷，生理反射存在，对外界无反应

第25页/共62页营养

一、术后一般营养气管插管拨除6hr以上，肠蠕动恢复，开始进食流质，逐渐增加，少量多餐。热量要求：新生儿：100~120Kcal/kg/d

婴儿：80~100Kcal/kg/d

儿童：70~80Kcal/kg/d

第26页/共62页营养

二、术后特殊营养

1.鼻胃管营养分次灌注或连续滴注配方奶或营养流质

2.静脉营养常用：10%脂肪乳1~2g/kg/d6%小儿AA10~15ml/kg/d13%GS和维生素

第27页/共62页营养

三、热量计算脂肪乳1g=9Kcal

葡萄糖1g=4Kcal

配方奶100ml=66Kcal

蛋白质*1g=4Kcal*负氮平衡，不计入热量第28页/共62页术后并发症及处理低心排出量综合征术后心律失常术后出血急性肾功能衰竭第29页/共62页术后并发症及处理脑损害感染多器官功能衰竭心包切开综合征乳糜胸第30页/共62页(LCOS)低心输出量综合征

第31页/共62页低心徘的含义：正常心脏指数(Cl)为3L／min／M2，凡低于此值者均可称之为低心排，不过轻度低心排不一定显示症状，唯有较重者方形成LCOS。低心排量综合征是心徘血量减少、导致重要器官灌注不足的休克综合征(心源性休克)，是体外循环大手术后常见的并发症,处理不当，可能危及患者生命。第32页/共62页

心输出量主要受前负荷、心脏舒张功能、心率，心律、后负荷、心肌收缩力的影响。上述一种或多种因索引起的心脏输出量不能满足机体代谢的需要时，即产生低心输出量综合征(LCOS)。第33页/共62页

在外周循环需要量虽属正常，但心输出量减少，或心输出量虽然正常，而外周循环需要量异常增加时，均可产生LCOS。低心排综合征首先应当从概念上与心功衰竭及休克相区别。心功衰竭伴有Lco，但不一定成为LCOS，除非心衰严重．另一方面有低心排综合征者不一定有心衰，例如低心容量性的LCOS就是如此，休克可以说是严重LCOS的同义词，第34页/共62页低心排综合征恶性循环第35页/共62页低心排综合征的诊断依据第36页/共62页第37页/共62页第38页/共62页低心排出量综合征原因：解剖和生理未完全纠正围术期心肌保护不良血容量不足心功能不全低氧血症心包填塞电解质紊乱张力性气胸严重心律失常第39页/共62页低心排出量综合征表现：

BP↓HR↑LAP↑

少尿四肢湿冷、花纹第40页/共62页心排量受以下因素影响：

HR

前负荷后负荷心肌收缩力低心排出量综合征第41页/共62页治疗：明确原因，予以纠正补足容量(前负荷)

使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)

降低外周阻力(后负荷)

维持适宜的心率和正常的心律

低心排出量综合征第42页/共62页低心排治疗一、前负荷

LAP：有效血容量的可靠指标正常：5~6mmHgCHD术后：8~12mmHgTOF术后：14~15mmHg

第43页/共62页低心排治疗一、前负荷

CVP：受影响因素较多无RV切开：5~10mmHg

有RV切开：10~15mmHg

第44页/共62页低心排治疗一、前负荷不同CHD对前负荷要求亦不同不足时可输：全血、血浆、晶体液(如林格液)5~10ml/kg快速点滴第45页/共62页低心排治疗二、后负荷心室射血所面对的阻抗，包括：⒈外周血管阻力；⒉肺血管阻力。

第46页/共62页低心排治疗二、后负荷⒈降低外周血管阻力①硝普钠：0.1ug/kg/min起用≯8ug/kg/min②开搏通：0.5~1mg/kg/d③四肢保暖

第47页/共62页低心排治疗二、后负荷⒉降低肺血管阻力①INO：10~15ppm②过度通气：PaCO228~30mmHg③5%NaHCO3：维持血PH7.5~7.6④镇静：吗啡15~20ug/kg/h

芬太尼10~15ug/kg/h⑤PGE1、腺苷

第48页/共62页肺高压之歌

麻醉宜深不宜浅

氧气宜增不宜减

呼吸宜碱不宜酸

不用笑气用安定

PH值高防代酸

芬太尼保平安

尽量少用多巴胺

必要时可用安力农

还可使用NO和硝甘

PGE也扩肺血管

但要照顾体循环

术后睡眠少吸痰

镇痛镇静保平安

第49页/共62页低心排治疗三、心肌收缩力术后心肌收缩力↓的因素：⒈直接损伤心肌⒉心室切开⒊过多异常肌束切除⒋长时间转流⒌不良的心肌保护⒍术后低氧、酸中毒、低钾、低钙等

第50页/共62页低心排治疗三、心肌收缩力治疗：⒈洋地黄类药物⒉非洋地黄类正性肌力作用药物①β-R激动剂如：Dopa、Dobu、Adr②磷酸二脂酶抑制剂如：Milri、Amri

第51页/共62页低心排治疗四、心率

心排量亦依赖：⒈适宜的心率⒉规则的心律

第52页/共62页术后心律失

常第53页/共62页术后心律失常病因：CHD类型

手术方式长时间转流心肌保护不佳手术损伤心内插管心功能不全低氧、