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核查中心外聘专家咨询委员会

专家申请审批表申请编号:姓名性别出生日期（1寸照片）籍贯民族政治面貌最高学历学位技术职称职务专业领域申报组别*身份证号码邮箱电话手机工作单位通信地址邮编教育与培训经历毕业院校名称专业学习时间学位学历工作简历时间单位及部门职务直系亲属情况姓名关系（父母、配偶、子女）年龄工作单位职务学术、工作兼职情况时间单位及部门职务主要论著主要学术或技术成果获奖情况本人自2020年以来与申报组别相关企业、研发单位以任何形式存在的利益关系［董事或者监事；独资/合伙/合资/控股；投资（含股票/股份/债券/信托/基金等）；雇员；专家顾问/咨询/建议/指导；合作研发、合同授权；报酬/费用/薪金/补助金/津贴；商标/专利〃专有技术/特许权使用费；项目/科研/试验；竞争或法律纠纷；其他］时间企业、单位名称利益关系利益量级（人民币/年）1万元及以下1万-10万元（含）10万-50万元（含）50万元以上本人声明与保证本人郑重声明，上述表格信息真实准确，如有虚假，自行承担责任。本人将恪守外聘专家工作职责，正确行使权力，认真履行义务，积极参加外聘专家咨询委员会相关工作。目前，本人未从事药品、医疗器械、化妆品研发、生产、经营活动。本人签字:注：*

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