外科学教学课件：外科病人体液和酸碱平衡失调

外科病人体液和酸碱平衡失调1目的与要求了解体液、酸碱平衡的基本理论掌握等渗、低渗和高渗三种类型缺水的病因、

临床表现和治疗原则掌握钾代谢异常的临床表现和治疗掌握代谢性酸、碱中毒的病因、临床表现和治疗了解水电解质和酸碱失衡的临床处理原则2第一节概述3体液的分布

细胞内液

40%

男性

功能性细胞外液13%

60%

组织间液

成人体液量细胞外液

15%

无功能性细胞外液（关

（占体重%）20%

血浆

节液、脑脊液、消化

及分布5%

液、结缔组织液等)女性1-2%

50%

细胞内液

35%

4±15%体液成分和渗透压细胞外液细胞内液Na+Cl-，HCO3-，蛋白质K+，Mg2+HPO42-，蛋白质细胞外液渗透压=细胞内液渗透压=290～310mmol/L5体液平衡及渗透压的调节神经－内分泌系统下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持体液渗透压的调节体液渗透压增高水分丧失Na+盐摄入↑下丘脑视前区渗透压感受器垂体：ADH分泌↑肾脏：对水的再吸收↑口渴中枢饮水↑尿量↓，体内水分↑细胞外液渗透压降至正常7血容量的调节血容量减少或血压下降肾素分泌↑醛固酮分泌↑肾远曲小管对Na+和水再吸收↑细胞外液量恢复正常8体液缓冲系统：HCO3-/H2CO3缓冲对

HCO3-:H2CO3=24:1.2=20:1，保持血浆pH值=7.40肺的调节：呼出CO2，调节血中H2CO3

浓度肾的调节：排酸保碱H+—Na+交换促进HCO3-再吸收泌NH4+排H+尿液酸化酸碱平衡的维持9第二节体液代谢的失调10体液失调：细胞外液是细胞赖以生存的体内环境，临床外科病人的体液失调指的是细胞外液失调细胞膜属半透膜，部分细胞外液的失调进一步影响到细胞内液，导致细胞内液失调体液代谢的失调11容量失调：容量异常（*渗性缺水、水中毒）浓度失调：渗透压异常（低钠低渗、高钠高渗）成分失调：电解质含量异常（低钾、高钾、低钙、高钙、酸中毒、碱中毒等）体液平衡失调12水和钠的代谢紊乱等渗性缺水（isotonicdehydration）低渗性缺水（hypotonicdehydration）高渗性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）13又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最常见的缺水类型缺水=缺钠，血钠正常，细胞外液渗透压正常,但是细胞外液量迅速减少，重者引起细胞内缺水（有容量失调，但没有浓度失调）代偿机制：肾素—醛固酮系统等渗性缺水的主要特点14消化液的急性丧失：肠瘘、大量呕吐体液丧失在感染或软组织内：弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、烧伤等渗性缺水的常见病因15一般症状：恶心、厌食、乏力、尿少、舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、但不口渴体液丧失达5％体重（25％细胞外液）：血容量不足症状（脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等）体液丧失达6-7％体重（30-35%细胞外液）：严重休克，伴发代谢性酸中毒；如丧失胃液为主，代谢性碱中毒等渗性缺水的临床表现16病史临床表现实验室检查血常规：RBC、Hb、HCT↑（血液浓缩）血离子检测：Na+、Cl-浓度可正常尿常规：尿比重↑动脉血气分析：是否合并酸碱平衡失调等渗性缺水的诊断要点17治疗原发病补液：平衡盐溶液或等渗盐水

平衡盐溶液尤佳——电解质含量与血浆相仿血清：Na+浓度=142mmol/L，Cl-浓度=103mmol/L等渗盐水：0.9%

NaCl溶液，

其中Na+浓度=Cl-浓度=154mmol/L乳酸林格氏液：1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2，其中Cl-浓度=109mmol/L等渗性缺水的治疗18补液量：缺水量+日需要量

日需要量=水2000ml+氯化钠4.5g监测心脏功能：

心率、中心静脉压、肺动脉楔压预防低钾血症——见尿补钾（40ml/h)等渗性缺水的治疗19又称慢性缺水或继发性缺水水和钠同时丢失，但失钠＞缺水，血钠↓，细胞外液渗透压↓，细胞外液量↓

（有容量失调，也有浓度失调）细胞内液增多——细胞水肿代偿机制：下丘脑—垂体—ADH系统

肾素—醛固酮系统低渗性缺水的主要特点20胃肠道消化液持续性丧失大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性缺水时补水过多低渗性缺水的常见病因21轻度缺钠：Na+<135mmol/L

疲乏头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na＋减少中度缺钠：

Na+<130mmol/L

恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯重度缺钠：

Na+

<120mmol/L

神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷，常发生休克低渗性缺水的临床表现22病史临床表现实验室检查血常规：RBC、Hb、HCT↑，BUN↑

（血液浓缩）血离子检测：

Na+浓度＜135mmol/L尿常规：尿比重↓，尿中Na+、Cl-↓低渗性缺水的诊断要点23治疗原发病补液：成分：含盐溶液或高渗盐水原则：先快后慢，分次补给，密切监测，随时调整补充钠量的估算需钠量（mmol)=(血钠正常值-血钠测得值)×体重（kg）×0.6（女性为0.5）低渗性缺水的治疗24基本知识17mmolNa+=1g钠盐每日需要量水：2000ml，氯化钠：4.5g，氯化钾：3～6g高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：2～3:1低渗性缺水的治疗25监测：临床表现、血Na+、Cl-浓度、动脉血气分析、CVP等预防低钾血症——见尿补钾低渗性缺水的治疗26又称原发性缺水水和钠同时丢失，但缺水＞缺钠，血钠↑，细胞外液渗透压↑，细胞外液量↓

（有容量失调，也有浓度失调）细胞内液减少——细胞脱水代偿机制：下丘脑口渴中枢下丘脑-垂体-ADH系统

肾素-醛固酮系统高渗性缺水的主要特点27摄入水分不足：食管癌晚期，高浓度肠内营养，危重病人给水不足等水分丧失过多：高热大量出汗，大面积烧伤暴露疗法，糖尿病多尿等高渗性缺水的常见病因28轻度缺水：缺水量占体重的2-4%，感到口渴中度缺水：缺水量占体重的4-6%，极度口渴，乏力，尿少，尿比重增高，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常有烦躁不安等重度缺水：缺水量占体重的6%以上，可出现严重的精神神经症状，甚至昏迷高渗性缺水的临床表现29病史临床表现实验室检查血常规：RBC、Hb、HCT↑（血液浓缩）血离子检测：

Na+浓度＞150mmol/L尿常规：尿比重↑高渗性缺水的诊断要点30治疗原发病补液：成分：

5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液原则：先快后慢，分次补给，不可忽视补钠补液量的估算：每丧失体重的1%，补液400-500ml，还要补充当日需要量2000ml监测、纠正酸中毒、防治低钠血症、低钾血症高渗性缺水的治疗31不同类型缺水的特征

类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查等渗性Na+=H2O肠瘘舌干，不渴血Na+正常低渗性Na+＞H2O慢性肠梗阻神志差，不渴血Na+↓高渗性H2O＞Na+食管癌梗阻有口渴血Na+↑3233体内钾的异常低钾血症（hypokalemia）高钾血症（hyperkalemia）34钾是细胞内液最主要的阳离子正常血钾浓度：3.5-5.5mmol/L钾的生理功能：参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能钾的生理35定义：血清钾浓度＜3.5mmol/L病因：钾的摄入不足：进食不足，静脉补充不足等钾的排出过多：经肾脏或肾外途径排出过多钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素，

代谢性碱中毒等低钾血症的定义和病因36神经肌肉系统表现：肌无力、呼吸困难、软瘫、腱反射减弱或消失消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹低钾血症的临床表现严重腹泻导致低钾血症的患儿37心脏方面表现：传导阻滞和节律异常，ECG早期出现T波降低、变平或倒置，随后ST段降低，QT间期延长，可出现U波低钾血症的临床表现38可并发代谢性碱中毒低钾血症的临床表现2Na+1H+3K+一般细胞39低钾血症的临床表现Na+Na+K+H+远曲肾小管细胞Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增加，尿液中排H+增加40伴有反常性酸性尿病史临床表现实验室检查血钾浓度＜3.5mmol/LECG改变低钾血症的诊断要点41治疗原发病补充钾盐：10%KCl轻度缺钾：尽量口服补钾重度缺钾或不能口服者：静脉补钾静脉补钾时的注意事项见尿补钾（尿量40ml/h）浓度适宜（0.3%，≤1.5g/500ml）滴入勿快（10-20mmol/h，<1.5g/h）控制总量（60-80mmol/d，3-6g/d）禁止静推低钾血症的治疗42定义：血清钾浓度＞5.5mmol/L病因：进入体内的钾量太多：过量使用含钾药物，大量输入库存血等肾排钾功能减退：肾功能衰竭，应用保钾利尿剂等细胞内钾的移出：溶血、组织损伤、酸中毒等高钾血症的定义和病因43神经肌肉系统表现：神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力等严重者可有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等高钾血症的临床表现44心脏方面表现：心动过缓、心律不齐，ECG早期出现T波高尖，P波低平，随后出现QRS波群增宽等；最严重者心脏骤停高钾血症的临床表现45病史临床表现实验室检查血钾浓度＞5.5mmol/LECG改变高钾血症的诊断要点46停用一切含钾的药物促使K+转移到细胞内5%NaHCO3溶液葡萄糖溶液+胰岛素阳离子交换树脂和泻剂：从肠道带走K+透析疗法心律失常的防治：10%葡萄糖酸钙20ml,静脉注射高钾血症的治疗47第三节酸碱平衡的失调48体液缓冲系统：HCO3-/H2CO3缓冲对HCO3-:H2CO3=24:1.2=20:1三大基本要素：pH值、HCO3-、PaCO2反映酸碱平衡的基本要素49代谢性酸中毒（metabolicacidosis）：HCO3-↓代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）：HCO3-↑呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）：PaCO2↑呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）：PaCO2↓混合性酸碱平衡失调酸碱失衡的类型50代偿性：HCO3-

或PaCO2异常，但pH值=7.35～7.45失代偿性：HCO3-

或PaCO2异常，同时pH值＜7.35，或＞7.45酸碱失衡的程度51碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘、碳酸酐酶抑制剂的应用等酸性物质产生过多：外科休克、糖尿病酮症、过度使用高氯或酸性药物等肾功能不全：排酸保碱功能障碍代谢性酸中毒的病因52肺的代偿肾的代偿：排H+↑，HCO3-重吸收↑代谢性酸中毒的代偿HCO3-

↓呼吸加深、加快CO2排出↑，H2CO3

↓HCO3-/H2CO3恢复正常血浆pH值正常H2CO3相对↑53深快呼吸，呼气带有酮味心率增快、血压偏低腱反射减弱或消失神志不清或昏迷心律不齐、急性肾衰、休克代谢性酸中毒的临床表现脓毒症休克合并代谢性酸中毒54病史：严重腹泻、肠瘘、休克深快呼吸动脉血气分析HCO3-

↓、BE（碱剩余）↓、PaCO2↓、pH值正常或↓CO2CP（二氧化碳结合力）↓代谢性酸中毒的诊断55病因治疗：较轻病例在解除或控制原发病后可自行纠正碱性药物的应用：5%碳酸氢钠注射液HCO3-

＜15mmol/L时应用适时复查动脉血气和血生化分次补给，逐渐纠正，宁酸勿碱注意合并高钠、低钙、低钾等离子紊乱代谢性酸中毒的治疗56胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物、大量输注库存血等缺钾：低钾性碱中毒利尿剂应用：低氯性碱中毒代谢性碱中毒的病因57肺的代偿肾的代偿：排H+↓，HCO3-重吸收↓代谢性碱中毒的代偿HCO3-

↑呼吸变浅、变慢CO2排出↓，H2CO3↑HCO3-/H2CO3恢复正常血浆pH值正常H2CO3相对↓58病史临床表现呼吸浅慢精神神经系统异常低钾、缺水表现组织缺氧、器官代谢障碍代谢性碱中毒的临床表现和诊断59动脉血气分析HCO3-↑、BE（碱剩余）↑

血浆pH正常或升高血生化：低钾、低氯血症代谢性碱中毒的临床表现和诊断60病因治疗补液、补氯、补钾酸性药物的应用：盐酸精氨酸注射液、0.1～0.2mol/L稀盐酸溶液等适时复查动脉血气和血生化分次补给，逐渐纠正代谢性碱中毒的治疗61本质：体内CO2不能充分排出，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血症病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能减弱（麻醉过深、镇静药过量、颅脑损伤、呼吸机使用不当、慢性肺部疾病、术后切口疼痛、腹胀等）呼吸性酸中毒的病因62

代偿能力有限血液缓冲系统：

H2CO3+Na2HPO4=NaHCO3+NaH2PO4肾脏排酸保碱机制呼吸性酸中毒的代偿63病史：有引起肺泡通气或换气功能减弱的病因临床表现胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等重症表现：血压下降、谵妄、昏迷、脑水肿、脑疝、呼吸骤停呼吸性酸中毒的临床表现和诊断64动脉血气分析急性呼酸：血pH值↓↓，PaCO2↑，HCO3-可正常慢性呼酸：血pH值正常或略↓，PaCO2↑，HCO3-↑呼吸性酸中毒的临床表现和诊断65病因治疗积极