外科学教学课件：中耳炎

中耳炎中耳解剖及生理复习中耳包括鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管四个部分四部分相互连通，相互影响鼓膜是耳科医生能够直接看到的结构，是诊断中耳疾病的重要依据TympanicMembrane鼓膜

Athinovalmembrane,about1cmindiameterLyingobliquelybetweenexternalacousticmeatusandtympaniccavity

★TwopartsFlaccidpart

松弛部:upper1/8～1/6Tensepart

紧张部:lower5/6～7/8,pearlygrayUmbooftympanicmembrane

鼓膜脐Coneoflight

光锥outersufaceofskin,innersurfaceofmucousmembraneAcuteotitismedian急性中耳炎Perforation,inflammationortrauma鼓膜穿孔（炎症或外伤）

★WallsofTympanicCavity

Roofortegmentalwall

盖壁

Floororjugularwall

颈静脉壁Medialwallorlabyrinthinewall

迷路壁PosteriorWallormastoidwall

乳突壁Anteriorwallor

carotidwall

颈动脉壁Lateralwallor

membranouswall

鼓膜壁ContentsofTympanicCavity

AuditoryOssicles听小骨Consistsofchainofthreebones:Malleus

锤骨

Incus砧骨

Stapes

镫骨

ArticulatebysynovialjointsTransmitvibrationoftympanicmembranetofootplateofstapesinfenestravestibuliContentsofTympanicCavityMusclesofAuditoryOssiclesTensortympani

鼓膜张肌Stapedius

镫骨肌鼓膜的生理功能

听骨链的生理功能

中耳肌的生理功能

咽鼓管的生理乳突、鼓窦的生理中耳生理中耳影响听力的4组结构振动的鼓膜听骨链作用两窗功能—圆窗反射良好的咽鼓管功能1.3

1中耳的阻抗匹配功能鼓膜与镫骨面积比增益17倍(25dB)锤骨柄与砧骨杠杆增益1.3倍(2.3dB)弧形鼓膜变形机制增益2倍(6dB)咽鼓管功能异常的机制早期

中耳负压负压持续鼓室、鼓窦、乳突渗出鼓膜纤维层变薄，缺如局部损伤，瘢痕形成，肉芽形成中期耳闷塞感、听物朦胧感等分泌性中耳炎负压、渗出持续晚期鼓膜膨胀不全上鼓室内陷袋、粘连性中耳炎中耳胆脂瘤咽鼓管功能不良与中耳疾病发展ConductionofSoundAir-conductionofsound

SoundwavesCochlearnerveBony-conductionofSoundSoundwaves

SkullBonylabyrinth

PerilymphEndolymphwithincochlearductSpinalorganCochlearnerve病史症状：耳痛、耳漏、听力减退、耳闷、耳鸣等常规检查：电耳镜、耳内镜、显微镜听力学检查：纯音测听、声导抗测听前庭功能检查：眼震电图、冷热试验、旋转试验等影像学检查：颞骨CT和MRI诊断和鉴别诊断治疗中耳疾病诊治流程起病与病程耳漏有无与性质鼻、咽功能有否其它系统疾病依据一：病史与全身状况依据二：鼓膜征像是全球听阈测试的金标准确定听力损失的分级（PTA气导阈值)确定听力损失类型:传导性、感音神经性、混合性确定耳聋程度：分级（轻度25~40dB;中度41~55dB；中重度56~70dB;重度71~90dB；极重度＞91dB）确定听力曲线类型：上升型、下降型、平坦型、峰型、谷型、不规则型等适用范围:6岁以上儿童和成年人缺点：主观、6岁以下可能不配合依据四：听力学诊断

1）纯音测听传导性耳聋感音神经性耳聋混合性耳聋2）声导抗鼓室图外耳道容积静态声顺鼓室图峰压鼓室图宽度分型：A、As、Ad、B、C五型(Jerger,1970)鼓膜菲薄或听骨链中断正常鼓室压图镫骨固定、鼓室硬化鼓室积液或鼓室内有肉芽、胆脂瘤等填塞早期分泌性中耳炎或咽鼓管功能不良

3）脑干听觉诱发电位（ABR）对听神经到脑干听觉通路的病变进行定位参考诊断（阈值确定为V波最低引出强度）中耳炎流行病学季节性:冬春社会经济因素儿童照顾方式被动吸烟家族易感性SOM发病次数与发病率SOM（小儿）发病率1次84%3次50%≥6次25%25%手术7岁后随年龄增大发病率下降年龄与发病率(AOM)年龄发病率1.18个月至少1次57.6%2.2岁50%3.<4岁50-70%

COM

年龄发病率小学生0.9%英国小学生0.5-4.3%中国中耳炎的病因

SOM：咽鼓管功能障碍（机械性，功能性：肌肉）中耳感染（病毒，细菌）变态反应AOM：咽鼓管途径外耳道鼓膜途径血行感染（少见）机械性因素与感染78%细菌寄生SOM细菌经咽鼓管入侵中耳免疫因素<3y的SOM患儿40~50%患变应性鼻炎,3~6y正常儿童10~15%有变应性鼻炎.使中耳纤毛运动功能障碍,延迟中耳液排出中耳炎的发病机理气压伤腭裂COM6~8W鼓膜外伤病毒感染免疫反应中耳炎分类

——2004西安会议标准急性中耳炎

1.急性非化脓性中耳炎

2.急性化脓性中耳炎

3.急性坏死性中耳炎

4.急性乳突炎慢性中耳炎

1.慢性非化脓性中耳炎

2.慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）胆脂瘤中耳炎

（不含先天性中耳胆脂瘤）

1.后天性原发性胆脂瘤－－上鼓室（内陷袋）胆脂瘤

2.后天性继发性胆脂瘤中耳炎后遗症

1.鼓膜穿孔

2.粘连性中耳炎

3.鼓室硬化分泌性中耳炎定义分泌性中耳炎（secretoryotitismedia,SOM）是一种以鼓室积液和听力下降为主要特点的非化脓性中耳炎。病理生理中耳粘膜病理变化的三个阶段早期：鼓室负压、粘膜充血、肿胀、血管通透性增加，漏出液分泌期：腺体增加、分泌亢进，鼓室积液，渗出液，多为淡黄色或血性退化期：好转恢复或胶耳、粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿、胆脂瘤中耳积液(气泡)鼓膜液平面临床表现症状耳闷、耳堵：头位变动时加重或减轻，捏鼻鼓气或打哈欠时减轻。听力下降低调耳鸣、自声过强耳痛无或轻微(儿童)体征耳镜：鼓膜内陷，微黄或橘红，液平面，气泡，鼓膜活动受限听力检查：纯音测听—传导性聋，声导抗测听—鼓室导抗图B型或C型颞骨CT：鼓室积液诊断性鼓膜穿刺听力学检查诊断上感、乘坐飞机、鼻腔疾病等病史耳闷、听力下降、耳鸣鼓膜听力检查其它：穿刺、CT鉴别诊断鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的诊断中非常重要。鼻内窥镜、鼻咽CT或MRI、活检。其它肿瘤：咽旁肿瘤等。外淋巴漏：多有镫骨手术史。脑脊液耳漏：外伤、颞骨骨折。头颅CT、化验检查。鼻咽癌治疗治疗原则：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除积液药物：抗生素、激素、抗组胺、局部鼻腔收缩剂、促纤毛运动药手术：排液—鼓膜穿刺、鼓膜置管鼓室成形术腺样体切除、鼻内镜手术SOM是儿童致聋的常见病，积极诊断治疗。鼻咽癌以放疗为主的综合治疗。NPC放疗后SOM鼻咽癌(NPC)患者分泌性中耳炎(SOM)的发生率为40%；放疗前无SOM者,放疗后发生率超过50%,且所有耳放疗后咽鼓管功能均比放疗前下降NPC放疗后诱发OME发生率高达26%~85%分泌性中耳炎最有效的治疗方法为鼓膜切开或中耳置管

传统的鼓膜置管术因其高耳漏发生率遭受质疑。暂时性可提高患者听力、缓解耳部不适,但其效果往往被长期的耳漏所抵消,且长期观察表明鼓膜置管对听力有损害鼓膜置管术耳漏耳穿孔发生率：低者35.3%（国内唐安洲）,

高者68%（SkinnerDW）,并认为如果单纯为了提高听力,使用助听器即可,这样可以避免耳漏最近有学者提出鼓膜部分切除治疗NPC放疗后SOM,更是以破坏鼓膜结构的完整性,以耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症来换取患者部分症状的缓解吴**，男，45岁，NPC放疗后左咽鼓管闭锁，左胆固醇肉芽肿，中耳置管后感染黄**，男，35岁NPC放疗后1年鼻腔粘连、咽鼓管闭锁，双侧分泌性中耳炎术前纯音测听：双侧混合性耳聋，A-Bgap15dB；高频感音神经性耳聋（放射性内耳毛细胞损伤）术后1周耳内镜：左耳仍有分泌物，右耳干洁术后2周纯音测听：A-Bgap消失，仅表现为高频听力下降术后2周耳内镜：双侧干水，无分泌物梁**，NPC放疗后3年余，右咽鼓管阻塞，左仍通畅，NBI模式下未见肿瘤复发征象，耳内镜下见：右蓝鼓膜；右鼓膜钛金属通气管植入后症状改善放疗后中耳胆固醇肉芽肿的治疗YangHaidi.ZhengYiqing.etal.CholesterolGranulomaoftheMiddleEarinPost-IrradiatedNasopharyngealCarcinomaPatients.ORL2011;73:343–347文献报道及我们的经验：NPC单程放疗，总剂量≤65Gy，放疗间隔时间≥3年~5年，咽鼓管可部分恢复功能，是中耳鼓室成型及鼓膜修补的时机急性化脓性中耳炎病因咽鼓管途径：婴幼儿咽鼓管短、平、宽，腺样体肥大。外耳道途径血运致病菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌，病毒。症状体征上呼吸道感染等全身症状耳痛耳聋耳鸣体征：鼓膜松弛部或紧张部或弥漫性充血，脓液波动少见。诊断治疗诊断简单治疗：全身抗生素，以口服为主；局部抗生素；病因治疗，腺样体肥大、慢性扁桃体炎慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronicotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或骨质的化脓性炎症。以反复耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔为主要特征的中耳疾病。病因急性化脓性中耳炎治疗不及时或不彻底，转为慢性急性坏死性中耳炎发展迅速，鼓膜穿孔，耳流脓持续存在咽鼓管功能长期不良，鼓膜内陷，继发感染鼻腔、鼻咽长期慢性炎症体质弱、抵抗力差分类按病变特点分类单纯型骨疡型胆脂瘤型：cholesteatoma并非真性肿瘤，而是中耳里的一种囊性结构，内壁为复层鳞状上皮。内有大量脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，因此称为胆脂瘤。鉴别要点临床表现单纯型骨疡型胆脂瘤型耳内流脓多为间歇性持续性持续性，间歇性一般由于脓量过少或穿孔处被干痂所覆盖分泌物性质粘脓性或粘液性脓性，可带血丝并伴脓性，有豆渣样物，奇无臭味有臭味臭听力检查一般为轻度传导多为较重的传导性聋听力损失可轻可重，晚性聋，也有混合性聋期伴有混合性聋鼓膜及鼓室紧张部中央性穿紧张部大穿孔或松弛松弛部或紧张部后上方孔，鼓室光滑，部边缘性穿孔，鼓室穿孔，可见灰白鳞状或可轻度水肿内有肉芽或息肉无定型物质，奇臭颞骨CT

无骨质破坏鼓室、鼓窦和乳突内骨质破坏，边缘浓密、软组织影整齐并发症一般无并发症可伴有常见诊断病史症状体征听力学检查前庭功能检查影像学检查病理学检查：明确诊断。鉴别诊断

1．中耳癌好发于中年以上病人，多为鳞状上皮癌。耳内有血性分泌物，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、X、Ⅺ、