晕厥的诊断治疗

晕厥的诊断治疗第1页/共39页主要内容晕厥的概述晕厥的病因病理生理学及机制晕厥的临床表现晕厥的诊断及鉴别诊断晕厥的检查晕厥的危险性评估晕厥的治疗第2页/共39页晕厥的概述定义：

是指多种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。是一种症状，"与猝死的不同---能"醒过来不等于意识丧失，可以有预兆，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的第3页/共39页非晕厥!急性中毒(酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气短暂性脑缺血发作BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.第4页/共39页晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历≥1次晕厥每年美国>1百万患者

在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6%每年花费>30亿美元第5页/共39页<18岁军人(17-46岁）40-59岁>70岁

晕厥为常见的临床症状之一＊10年间晕厥发生率男：16%女：19%第6页/共39页

晕厥的原因体位性心律失常心肺器质病变*1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因=

18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫第7页/共39页晕厥的病理生理第8页/共39页病理生理学机制正常人的脑血流量需达到50–60毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。

第9页/共39页病理生理学机制正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。

第10页/共39页神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现第11页/共39页提示晕厥特异性原因的临床表现体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后第12页/共39页心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显提示晕厥特异性原因的临床表现第13页/共39页

晕厥的诊断神经科医生心脏科医生第14页/共39页晕厥的病史询问晕厥前所处环境:体位，活动情况，易感因素和预知发生事件。晕厥前症状：恶心，呕吐，腹部不适，出汗，视物模糊。发作时情况：摔倒方式，皮肤颜色，意识丧失时间，呼吸方式，肢体活动异常。发作结束后:疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状背景资料：心脏病，晕厥家族史，神经系统疾病，代谢病，服药史。第15页/共39页晕厥诊断流程

第16页/共39页晕厥的诊断和鉴别诊断流程第17页/共39页方法：平卧位和直立位均做。单侧按压5-10s，先右后左。持续心电血压监测。阳性标准:血压下降>50mmHg,或RR间期>3s

禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史晕厥的检查——颈动脉窦按压第18页/共39页晕厥的评估:实验室检查“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查–运动试验,冠脉造影第19页/共39页晕厥的检查---直立倾斜试验

直立倾斜试验:是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥（VVS）的一种方法。

体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降.第20页/共39页晕厥的检查---直立倾斜试验

阳性标准1．血压下降收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。2．心率减慢窦性心动过缓（<50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。3．接近晕厥指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。4．晕厥突发的、短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。第21页/共39页标准12导心电图动态心电图检测常规Holter常规‘事件’记录仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路记录仪(ILRs)未来结合ECG/血流动力学监测器晕厥的常规检查——心电图第22页/共39页晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm,窦停或窦房阻滞>3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)第23页/共39页晕厥的检查:神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查脑电图有助于诊断癫痫特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。

第24页/共39页一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg检测CT/MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检查腹部检查EP研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南认为有用ESC指南认为无用第25页/共39页晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”

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Hippocrates,1000BC第26页/共39页晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定

-年龄>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率

-无任何危险因素:4-7%

->=3个危险因素:58-80%

第27页/共39页晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗

第28页/共39页与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生;劳累时发生;平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍第29页/共39页评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速第30页/共39页不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长(>500msec)三分支阻滞或停搏2-3秒持续性窦缓：心率40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常(起搏器或ICD)低危年龄<50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄≥50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史(<50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ2004第31页/共39页谁来进行晕厥的治疗?大内科神内EntryPoints急诊家庭及全科医生没有治疗晕厥的单一学科多学科治疗‘单元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心内第32页/共39页晕厥的治疗原则主要目标：

减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量第33页/共39页晕厥的治疗心动过缓:起搏治疗室上速:消融,药物,器械室速:ICD,药物,消融血管迷走性(神经介导)晕厥

???第34页/共39页神经介导性晕厥的治疗

一般治疗：宣传教育，尽可能避免诱发因素。含盐电解质液体摄入，直立倾斜运动锻炼。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗，对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择（β受体阻滞剂，a受体激动剂，盐皮质激素，茶碱类）,但没有一种药物的长期疗效得到明确证实。

第35页/共39页心律失常性晕厥的治疗基础心脏病的治疗：包括β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，螺内酯等药物治疗，以及