《过敏性休克的急救》

周晓琳

过敏性休克的急救

编辑ppt编辑ppt编辑ppt病例分析患者向方山，男，50岁。既往有乙肝肝硬化病史。无药物过敏史。因“上腹不适，尿色加深半月余”于9月10日从夷陵区医院转入我科。入院后完善相关检查诊断为“慢性乙型重型肝炎并原发性细菌性腹膜炎”。于9月13日准备行血浆置换治疗，在下午3时行股静脉穿刺插管时诉口周发麻，全身不适，突然出现意识丧失，大小便失禁，心率加快，血压下降，大汗，肢端湿冷，呼吸困难，全身紫绀。编辑ppt过敏反应是免疫球蛋白E(IgE)介导的Ⅰ型变态反应。主要病理改变是全身血管扩张、通透性增强,平滑肌痉挛,导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。最常见的临床表现是胸闷气憋、面色苍白、呼吸困难、四肢厥冷。编辑ppt主要病因常见过敏原有药物、昆虫叮咬(蜜蜂或黄蜂)及食物(坚果),其中以肠外用药多见,特别是抗菌药物、中药制剂及生物制品。任何药物均可致变态反应,包括抗过敏药物,如糖皮质激素。编辑ppt病理变化过敏性休克主要病理改变有喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛,多器官水肿及淤血(心、肾、脑、脾及肝)。有喉头、肺、胃肠的脏器嗜酸性粒细胞浸润以及血IgE水平增高。编辑ppt编辑ppt发病过程本症突然起病,迅速进展。过敏性休克多见于静脉用药,特别是抗生素。但肌内注射及口服用药亦可发生。50%发生于用药后5min内;90%发生在30min内。可发生于皮试阴性者,亦可发生于连续用药的过程中。用药与发病间期愈短(1~2min),病情愈危重,可瞬间呼吸心跳骤停。编辑ppt致死原因①血压突然下降明显,测不到血压,继而出现呼吸、心脏骤停;②严重喉头水肿以致窒息。编辑ppt先兆表现在输液过程突然出现任何异常表现均应考虑变态反应。如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。编辑ppt症状最常见症状是胸闷气短、面色苍白、呼吸困难及四肢厥冷;其次是口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安、头晕、意识丧失、恶心、呕吐。编辑ppt体征血压有不同程度的低血压,多数收缩压在60~70mmHg(1mmHg=0.133kPa),亦可能出现血压测不到。编辑ppt体征心率与心律一般心率增快,大部分为110~130次·min-1,亦可≥150次·min-1。但如心率40~50次·min-1,常提示迅速出现心脏骤停。个别患者可有心律失常或传导阻滞。编辑ppt体征呼吸一般患者呼吸增快。如有吸气性呼吸困难、明显发绀、声音嘶哑,则提示喉头水肿。少部分患者可有典型的哮鸣音。个别患者可有啰音。编辑ppt诊断在用药过程中或用药后短时间内出现上述典型症状,一般诊断并不困难。如有过敏反应特征性表现,突然出现哮鸣音、皮疹或荨麻疹,更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻,要高度怀疑变态反应,因为一些致死性过敏性休克,曾先出现上述表现。如不能肯定的病例可用肾上腺素0.3mg,如症状迅速缓解,则可证实,而且此剂量亦是安全的。编辑ppt鉴别诊断

1.迷走血管性晕厥多见于药物注射后,特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。在注射后可出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降,甚至晕厥,但常有心动过缓,无瘙痒或皮疹等过敏反应表现,平卧后立即恢复。编辑ppt鉴别诊断2.输液反应①有明确的过敏症状与体征,如皮肤瘙痒、皮疹等;②胸闷、气憋;③进入极少量药物,立即出现症状。热原反应:寒战、发热,多数血压正常。细菌污染反应:寒战、发热、休克。少数变态反应者可有寒战,甚至发热,但多伴有胸闷、气憋。如鉴别困难时,可用兼顾治疗,即用激素的同时可使用肾上腺素抗休克。编辑ppt鉴别诊断3.突发性休克某些患者可能是突发性休克来诊,且有服药史,除在短时间内(如在1h内)服药外,一般不要轻易作出过敏性休克的诊断。应对患者做全面检查,特别谨惕急性心肌梗死与失血性休克发生。编辑ppt治疗措施

基本原则:分秒必争；就地抢救；转危为安

①肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如1mg,iv)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而变态反应有灌注心律。关于给药途径,过去一般采用皮下注射,近年主张肌内注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射需要6~15min。平时服用β-受体阻断药的患者,肾上腺素医治无效。②明确一线用药和二线治疗,吸氧、输液和肾上腺素是一线治疗;而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药③力争现场抢救。不宜转诊转院。编辑ppt抢救方案

（一）立即停药，就地抢救。

首先应立即除去过敏原,如患者为静脉用药时出现,换掉输液器和管道,不要拔针,继续置换上0.9%氯化钠注射液快速滴入.病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病员为脱离危险前不宜搬动；并密切观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。

编辑ppt（二）给予抗过敏药物

①立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1.0ml，小儿酌减。症状如不缓解，可每20~30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。

编辑ppt②糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化可的松200~400mg和甲泼尼120~240mg,静脉滴注。亦可静脉注射地塞米松10~20mg。糖皮质激素的作用至少延迟到4~6h才奏效,主要是防止复发。编辑ppt③抗组织胺类药物：选用异丙嗪25~50mg或本海明40mg，肌内注射。编辑ppt（三）抗休克治疗

①补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氢钠加入5%葡萄糖液内静点。积极液体复苏快速输入等渗晶体液,如0.9%氯化钠溶液等。快速输液1~2L,甚至4L。在最初5min内应输液5~10mL·kg-1,即250~500mL。

编辑ppt②如血压仍不回升，须立即静脉输入5~10%葡萄糖液200ml，内加入去甲肾上腺素1~2ml，或多吧胺20mg。根据血压调节滴速，一般每分钟30~40滴（小儿酌减）

③加大地塞米松或氢化可的松的计量加糖液内静点。

④针刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。

编辑ppt（四）呼吸受抑制时

可给予可拉明、洛贝林、苯甲酸钠卡啡因等呼吸兴奋剂肌肉注射，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。

编辑ppt心脏骤停如发生心脏骤停,心肺复苏术、快速输液、肾上腺素能药物是治疗的里程碑。关键治疗如下。1快速扩容濒死性变态反应使血管极度扩张,血管内容积明显增大。需要输入大量液体。至少开放2个粗针静脉通道,加压输液,尽快输入大量(一般4~8L)等渗晶体液。2大剂量肾上腺素静脉注射对心脏骤停患者应毫不犹豫地、极快地、大剂量给予肾