昏迷的基础和临床和脑复苏

昏迷的基础和临床和脑复苏第1页/共47页昏迷的基础与临床

脑复苏第2页/共47页昏迷的解剖生理基础意识概念：是由脑产生的心理状态；由两部分组成.第3页/共47页1、意识内容：是指人的知觉、记忆、思维、情感、意向、意志等心理过程和通过语言、视觉、听觉、技巧性运动、及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力；属大脑皮层活动。第4页/共47页2、觉醒状态：是与睡眠周期交替的大脑功能；是维持正常意识内容的必备条件；属皮层下激活系统。

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临床上将觉醒状态分为:意识觉醒（皮层性觉醒）无意识觉醒（皮层下觉醒）。第6页/共47页昏迷：是意识内容、觉醒状态和躯体运动机能等完全丧失的严重意识障碍，对任何刺激均无反应；第7页/共47页如无意识内容，觉醒状态存在，临床称为醒状昏迷；但无觉醒状态，即使大脑皮层功能无损害，也就没有清晰的意识内容；第8页/共47页意识觉醒调节系统：1、特异性上行投射系统：是全身深浅感觉传导系统的总称，包括内侧丘系、脊髓皮质束、外侧丘系、三叉神经丘系、和特殊传导束;第9页/共47页

通过侧支与脑干网状结构联接，在丘脑特异核团换元后组成丘脑束通过内囊下肢，投射到中央后回和各自皮层，产生特定感觉，并对大脑皮层有激醒作用；第10页/共47页2非特异性上行投射系统：有两部分；

A脑干上行网状激活系统（背侧），又有三部分：1）脑干网状结构；2）丘脑特异核团；3）紧张性激活的驱动结构；

B脑干上行网状抑制系统（腹侧）第11页/共47页清醒的机制

外界刺激的神经冲动→特异投射系统→网状结构联络区→网状结构效应区→上行网状激活系统→丘脑非特异核团→大脑皮层→易化皮层电位→清醒状态；第12页/共47页持续清醒的机制：上行投射系统→刺激中脑与丘脑→驱动上行网状激活系统→刺激中脑与丘脑→形成正反馈环路→不间断的觉醒冲动→非特异投射系统→持续易化皮层电位→持续清醒状态。第13页/共47页上行网状抑制系统的作用：抑制大脑皮层细胞兴奋的不间断易化，使大脑皮层机能处于一种适宜的兴奋状态而不致于疲劳。第14页/共47页主要解剖结构：脑干背侧网状结构→上行投射系统→丘脑核团→丘脑束→大脑皮层第15页/共47页病因颅内病变：1、脑血管病；2、颅脑损伤；3、颅内肿瘤；4、颅内感染性疾病；5、癫痫持续状态；第16页/共47页代谢性脑病：1、肝性脑病；2、肺性脑病；3、肾性脑病；4、心源性脑病；5、胰性脑病；6、糖尿病酮症酸中毒；第17页/共47页7、非酮性高渗性昏迷；8、低血糖昏迷；9、内分泌脑病；10、缺氧性脑病；11、高渗、低渗性脑病；12、酸、碱中毒；13、体温失衡；第18页/共47页中毒性脑病：

1、感染性中毒；

2、药物中毒；

3、农药中毒；

4、有害气体中毒；第19页/共47页5、有害液体中毒；6、金属中毒；7、植物中毒；8、动物中毒；第20页/共47页病理生理幕上病变：主要为大脑两半球局部的病变很少昏迷；彌漫性水肿、癜痫持续状态、巨大占位形成脑疝压迫丘脑和投射系统，可出现昏迷；第21页/共47页幕下病变：

1、各种原因的占位损害上述结构可出现昏迷，如出血、肿瘤、水肿、感染、中毒

2、全身代谢性疾病，可使网状结构突触传递介质的功能障碍造成昏迷；第22页/共47页

如肝性脑病的介质替代，代酸、尿毒症的后膜敏感性降低；安定、有机磷、可卡因中毒的神经元的抑制等;第23页/共47页脑代谢障碍：脑神经能量主要来源于糖的氧化，因脑组织无糖的储备，故需循环不断血液提供葡萄糖，血流减少或血糖低于40mg/ml，就会昏迷；第24页/共47页

高渗或低渗状态时，神经细胞水肿或脱水，线粒体功能障碍而无能量代谢，细胞功能障碍，出现昏迷；第25页/共47页昏迷分类浅昏迷：又称半昏迷；对外界刺激有反应，生命体征平稳，生理反射存在；第26页/共47页中度昏迷：对外界强刺激有防御性反应，生理反射弱，生命体征有波动，植物神经功能紊乱；第27页/共47页深昏迷：对各种刺激均无反应，生命体征恶化，肌张力松弛，大、小便失禁，有去大脑强直状态；第28页/共47页过度昏迷：或称脑死亡；全身肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，人工支持呼吸；是深昏迷的延续；第29页/共47页醒状昏迷：是指意识内容丧失而觉醒状态存在的一种特殊类型的昏迷形态；对外界无反应，眼睁、闭自如，眼球与肢体无意识地活动；有四种类型：第30页/共47页1、去大脑皮层状态，呈觉醒昏迷状；2、无动性缄默，安静卧床缄默不语；3、持续自主状态，又称植物状态；分为暂时性（一个月内）；持续性（三个月），永久性（一年以上）。4、闭锁状态：又称假性昏迷，是大脑与下运动神经元联系中断所致；第31页/共47页诊断程序询问病史；一般检查；内科检查；神经系统检查：第32页/共47页1、眼球位置；2、瞳孔变化；3、眼底；4、颅神经；5、肢体运动；6、深、浅感觉；7、脑膜刺激症第33页/共47页实验室检查：1、血液检查；2、脑脊液检查；3、重要器官检查；4、颅脑影像学检查；第34页/共47页临床鉴别：1、失语：主要与运动性失语鉴别；2、缄默：意识清楚，不言不语；3、木僵：瞳孔、脑干功能正常，无昏迷；第35页/共47页4、惊厥：阵发性意识丧失，脑干功能正常，生理反射存在；5、癔病性昏睡：情感诱发，深睡不应，双眼紧闭，眼球转动，瞳孔正常，反射正常；6、晕厥：短暂性意识丧失，多无抽搐；第36页/共47页急诊处理足够的通气与氧合作用；维持循环急诊实验室分析补充糖止痉恢复内环境稳定（血气、电解质）第37页/共47页控制感染调整体温特异解毒剂预防并发症病因治疗第38页/共47页脑复苏意义：心、肺复苏的成功并不意味着生命的挽救，要完全达到恢复觉醒状态，取决于脑复苏为重点的高级生命支持和后续生命支持；故完整的复苏应是心、肺、脑复苏（Cardio-Pulmonary-CerebralResusidationCPCR)第39页/共47页措施：1、维持血压；2、控制呼吸；3、降温（亚低温）；4、渗透性脱水；5、肾上腺糖皮质激素第40页/共47页6、高压氧；7、保护脑细胞：钙离子通道拮抗剂细胞赋活剂（纳络酮、美络宁、脑复康、胞二磷胆碱）能量代谢剂第41页/共47页脑死亡概念：包括脑干在内，整个脑功能的不可逆性的停止。第42页/共47页诊断标准：1、必须知道昏迷的性质与时间：

1）已知不可逆的病因；

2）无药物中毒或低体温的可能；

3）体温必须大于34℃；

4）结构性损害，无药物或酒精干预时，无脑功能6小时以上；第43页/共47页2、无脑或脑干功能：

1）对枕大孔以上的有害刺激无反应；

2）瞳孔固定；

3）对50毫升冰水刺激无前庭反应；

第44页/共47页4）停呼吸机