新肾小球病概述新

新肾小球病概述新第1页/共102页肾小球病定义：一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。原发性肾小球病最多见是引起慢肾衰最主要原因原发性继发性遗传性病因不明全身性疾病遗传变异基因举例SLE、糖尿病Alport综合征第2页/共102页原发性肾小球疾病的临床分型１．急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis，AGN)２．急进性肾小球肾炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)３．慢性肾小球肾炎

(chronicglomerulonephritis,CGN)４．无症状性血尿和/或蛋白尿(隐匿型肾小球肾炎)(latentglomerulonephritis)５．肾病综合征

(nephroticsyndrome,NS)第3页/共102页原发性肾小球疾病的病理分型轻微性肾小球病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎1.系膜增生性2.毛细血管内增生性3.系膜毛细血管性4.新月体和坏死性硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎第4页/共102页Fig1.Normalcortex,Hematoxylinandeosin(H&E)第5页/共102页Fig2正常肾小球第6页/共102页Fig３.Minimalchangenephroticsyndrome,normal

glomerulus,H&E第7页/共102页Fig４局灶性节段性病变第8页/共102页Fig５局灶性节段性病变第9页/共102页Fig６IgM团块状沉积于病灶区第10页/共102页第11页/共102页膜性肾病第12页/共102页膜性肾病第13页/共102页膜性肾病IgG基底膜细颗粒状沉积第14页/共102页膜性肾病第15页/共102页系膜增生性肾小球肾炎第16页/共102页系膜增生性肾小球肾炎第17页/共102页系膜增生性肾小球肾炎PASM×400第18页/共102页毛细血管内增生性肾小球肾炎第19页/共102页毛细血管内增生性肾小球肾炎第20页/共102页第21页/共102页系膜毛细血管性肾小球肾炎第22页/共102页系膜毛细血管性肾小球肾炎PASM×400第23页/共102页系膜毛细血管性肾小球肾炎第24页/共102页新月体肾小球肾炎第25页/共102页新月体肾小球肾炎第26页/共102页新月体肾小球肾炎第27页/共102页硬化性肾小球肾炎第28页/共102页硬化性肾小球肾炎第29页/共102页微小病变膜增生性膜性肾病毛细血管内增生系膜增生新月体第30页/共102页原发性肾小球疾病的病理分型轻微性肾小球病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎1.系膜增生性2.毛细血管内增生性3.系膜毛细血管性4.新月体和坏死性硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎第31页/共102页临床和病理的关系１．同一病理类型可呈现多种不同的临床表现２．相同的临床表现可来自不同的病理类型３．肾活检是确定病理类型和病变程度的必须手段第32页/共102页肾小球疾病发病机制肾小球疾病发生机制免疫反应：体液免疫：CIC、原位IC细胞免疫：淋巴细胞因子炎症反应炎症细胞：单核-巨噬细胞

中性粒细胞

肾小球固有细胞炎症介质：RAS、TGF-β、NO

高血压

蛋白尿

高脂血症非免疫因素第33页/共102页发病机制免疫反应：体液免疫：形成免疫复合物(IC)

循环抗原＋抗体→CIC

自身抗原＋抗体→原位IC→在肾小球沉积第34页/共102页发病机制1.免疫反应：体液免疫：形成免疫复合物(IC)

(1)循环免疫复合物沉积⑵原位免疫复合物形成细胞免疫：TC功能受损2.炎症细胞炎症介质趋化、激活产生第35页/共102页发病机制３．非免疫机制的作用球内高压、高灌注及高滤过促进肾小球硬化大量蛋白尿是一个独立的致病因素高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一第36页/共102页第37页/共102页临床表现--蛋白尿功能性蛋白尿：肾小球性蛋白尿：肾小管性蛋白尿：溢出性蛋白尿：第38页/共102页

标准RBC>3个/HP（镜下）血液>1ml/L（肉眼）诊断思路

血尿Hematuria临床表现—血尿血尿确定Hb尿、月经血、药物尿红定位尿三杯、RBC形态、x-ray、膀胱镜、B超、CT、MRI、肾活检定性肾尿路：炎症、感染、结石、结核、肿瘤、外伤、畸形、药物全身疾病临近器官病变不需止血好人不尿血尿血非好人第39页/共102页肾小球源性血尿机理：GBM断裂RBC挤压、受损RBC变形（小管渗透压、PH改变）检查：相差显微镜、尿RBC容积曲线用途：肾活检指征（RenalBiopsy）

（HematuriafromGlomerular）临床表现---血尿第40页/共102页

肾炎性：球管失衡

颜面

提高GFR

肾病性：血浆渗透压↓全身控制Upro

判断体重、尿量

分类水肿Edema体重计肾病科大夫的听诊器临床表现---水肿第41页/共102页肾病性水肿第42页/共102页临床表现---高血压容量依赖性：钠、水潴留、容量增加。肾素依赖性高血压：肾实质缺血，肾素分泌增多。肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：

肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成

减少。第43页/共102页临床表现---肾功能损害急进性肾小球-----急性肾衰竭，急性肾小球肾炎------一过性肾损害慢性肾小球肾炎-------晚期发展为慢性肾衰竭。高血压、尿蛋白已成为发展至慢性肾功能衰竭的独立因素。第44页/共102页急性肾小球肾炎

(acuteglomerulonephritis，AGN)第45页/共102页概述急性起病血尿蛋白尿水肿高血压一过性氮质血症第46页/共102页病因和发病机制致病菌：致肾炎菌株A组12型感染途径：上呼吸道感染猩红热皮肤感染免疫反应第47页/共102页内链素、外毒素B及其酶原前体第48页/共102页病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：内皮细胞及系膜细胞增生

急性期可有中性粒细胞浸润免疫荧光：IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细

血管壁和/或系膜区沉积电镜：肾小球上皮细胞有驼峰状大块电

子致密物沉积第49页/共102页第50页/共102页第51页/共102页第52页/共102页临床表现和实验室检查多见于儿童，男性多于女性于前驱感染后1-3周起病尿异常：100%肾小球源性血尿，轻、中度蛋白尿，少数可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。水肿：晨起眼睑水肿，可伴有下肢轻度水肿，严重可波及全身高血压：一过性轻、中度高血压第53页/共102页临床表现肾功能异常：肾小球滤过率下降、钠水潴留致尿量减少，肾功能一过性受损，表现为轻度氮质血症。充血性心力衰竭：颈静脉怒张、奔马律、肺水肿。免疫学检查异常：血清C3起病初下降，8周内恢复正常。抗链“O”滴度升高。第54页/共102页诊断链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者。第55页/共102页鉴别诊断急进性肾小球肾炎以急性肾炎综合征起病的肾小球病系统性疾病肾脏受累第56页/共102页临床表现补体C3其他系统受累病毒感染后急性肾炎轻，肾功能正常，过程自限正常无膜增殖性肾炎伴肾病综合征低(持续性)无系膜增生性肾炎潜伏期短正常无急进性肾炎早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化低(持续性)无系统性疾病肾脏受累急性肾炎综合征低或正常有第57页/共102页肾活检指征少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化病程超过两个月而无好转趋势者急性肾炎综合征伴肾病综合征者第58页/共102页治疗：休息和对症为主治疗感染灶：青霉素；扁桃体摘除一般治疗：急性期应卧床休息，低盐饮食对症治疗：利尿消肿、降血压、预防心脑合并症透析治疗：急性肾衰竭激素及细胞毒药物中医药治疗：祛风利水、清热解毒、凉血止血第59页/共102页预后1～4周：临床表现减轻、好转8周：补体C3恢复正常，病理也可恢复正

常或仅留系膜细胞增生半年～一年：少量镜下血尿及微量尿蛋白6%-18%转为慢性大多数＜1%急性肾衰竭救治不当而死亡，多为高龄患者避免“错误的结论引出错误的经验”第60页/共102页急进性肾小球肾炎

rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN

定义：以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化,多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征。病理类型为新月体肾小球炎。第61页/共102页病因：1.原发性2.继发于全身疾病（狼疮、紫癜、血管炎等）3.来自原发性肾小球疾病的病理转化急进性肾小球肾炎rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN第62页/共102页

免疫病理分型

1、抗GBM抗体型——Ⅰ型2、免疫复合物型——Ⅱ型3、少免疫复合物型（微血管炎型）—Ⅲ型4、抗GBM（+）、ANCA（+）——Ⅳ型5、ANCA（-）的微血管炎型——Ⅴ型第63页/共102页急进性肾小球肾炎病理：新月体性肾小球肾炎

广泛新月体形成（>50%）

大新月体形成（>50%）

早期细胞性新月体，晚期纤维

新月体。第64页/共102页急进性肾小球肾炎病理：

光镜II型伴内皮和系膜细胞增生III型伴阶段性纤维素样坏死

荧光I型IgG+C3线状沉积II型IgG+C3颗粒沉积III型无免疫复合物沉积第65页/共102页新月体肾小球肾炎第66页/共102页上皮细胞组成的新月体

第67页/共102页新月体肾小球肾炎第68页/共102页新月体从四周挤压毛细血管丛

第69页/共102页肾小球损伤致纤维蛋白原漏入肾小囊致上皮细胞增生新月体形成，肾小球抗纤维蛋白原抗体阳性。第70页/共102页线型弥散光滑分布是肾小球基底膜抗体的特点，抗IgG抗体阳性第71页/共102页急进性肾小球肾炎临床表现RapidProgressiveGN起病急，发展快急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化进行性少尿水肿、高血压、贫血、肾损害可伴肉眼血尿、咯血等。第72页/共102页急进性肾小球肾炎实验室检查I型A-GBM（+）II型CIC（+）冷球蛋白（+）C3↓III型ANCA（+）肾活检—新月体第73页/共102页RapidProgressiveGN急进性肾小球肾炎诊断

急性肾炎综合征

急剧肾功能恶化

肾活检病理：新月体血清免疫学检查第74页/共102页急进性肾小球肾炎RapidProgressiveGN治疗早期强化治疗

（1）血浆置换：2-4L/次10次左右，配合糖皮质激素及环磷酰胺。适于Ⅰ型

（2）MP冲击：0.5-1.0g/天3天（3次）

（3）环磷酰胺0.8-1.0g/月适于Ⅱ、Ⅲ型

替代治疗透析（HD或CAPD）

肾移植病情稳定一年后，A-GBM（-）A-GBM（－）

第75页/共102页激素冲击伴环磷酰胺治疗甲基强的松龙0.5-1.0g+5%GS250mlivgttqd或qod,3次一疗程，间隔3-5天进行下疗程，一般不超过3个疗程。辅以强的松、环磷酰胺常规口服。环磷酰胺冲击疗法1g+5%GS500mlivgtt每月1次代替常规口服，适宜Ⅱ、Ⅲ型，

Ⅰ型疗效较差，激素副作用：感染、水钠潴留、高血

压等.第76页/共102页第77页/共102页预后

本病顶后不良。影响预后的因素决定：１．免疫病理变化：Ⅲ型较好，Ⅰ型较差，Ⅱ型居中。２．强化治疗是否及时３．老年患者预后相对较差第78页/共102页慢性肾小球肾炎ChronicGlomerulonephritis概念起病隐匿。临床表现为不同程度水肿、高血压、尿改变、贫血、肾功能损害等。病情反复发作，病程漫长，最终发展为CRF。预后不佳。第79页/共102页病因

１．极少数由急性肾炎发展所致：６％－１８％因急性肾炎转化而来。２．绝大多数病因不清。

慢性肾小球肾炎ChronicGlomerulonephritis第80页/共102页慢性肾小球肾炎机制免疫反应启动。非免疫非炎症因素占有重要作用。高血压—恶性循环第81页/共102页病理多种多样：MSPGN（IgA+N-IgA）、MPGN、FSGS交叉存在、相互转化共同特点：不同程度小球硬化、小管萎缩、间质纤维化慢性肾小球肾炎第82页/共102页临床表现可发生于任何年龄，男多于女性临床表现多样性：水肿高血压（不同程度）蛋白尿1-3g/24h镜下血尿可有/无肾功能不全（不同程度）慢性肾小球肾炎第83页/共102页慢性肾小球肾炎临床表现多样稳定性以某一表现突出者:易误诊慢加急性：诱因存在第84页/共102页诊断不同程度尿改变：蛋白尿、血尿管型尿不同程度临床表现：水肿、高血压一年肾体积正常/缩小排除继发性肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾炎是慢性肾小球疾病的“垃圾箱”第85页/共102页慢性肾小球肾炎鉴别诊断1.继发性肾小球疾病：2.Alport综合征（性连锁显性遗传）3.其他原发性肾小球病：AGN、RPGN4.原发性高血压肾损害5.慢性肾盂肾炎第86页/共102页治疗原则

不可逆转，无神丹妙药

关键—一般治疗+对症处理

目的—防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症。慢性肾小球肾炎第87页/共102页慢性肾小球肾炎-治疗治疗：高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化促进肾功能恶化的重要因素。积极控制高血压和减少蛋白尿治疗是两个重要的环节。第88页/共102页慢性肾小球肾炎-治疗方法

避免肾损害加重因素：肾毒性药物、感染、劳累、妊娠等

低蛋白饮食

控制血压：限盐+药物（ACEI+ARB）

降蛋白尿（ACEI+ARB+中药）

延缓肾功能不全（ACEI+ARB）第89页/共102页慢性肾小球肾炎-治疗积极控制高血压：理想水平血压125/75mmHg(尿蛋白>1g/d);血压130/80mmHg(尿蛋白<1g/d)

低盐饮食<3g/d

第90页/共102页慢性肾小球肾炎-治疗降压药物选择：选药原则：能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用：ACEI、ARB（作用机制）、利尿药、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂第91页/共102页慢性肾小球肾炎-治疗糖皮制激素和细胞度类药物

避免加重肾脏损害的因素第92页/共102页慢性肾小球肾炎-预后预后差。最终发展至慢性肾衰竭。进展速度决定于肾脏的病理类型及保护的情况。第93页/共102页无症状性血尿或（和）蛋白尿有前驱感染史，潜伏期短病理特点：病理改变较轻临床特点：单纯性血尿/无症状性蛋白尿鉴别诊断：第94页/共102页无症状性血尿或（和）蛋白尿无需特殊治疗。但应采取措施：1.定期检查3-6月一次。2