新生儿科护理管理探讨及常见护理难题的对策

新生儿科护理管理探讨及常见护理难题的对策第1页/共72页护士长从众多的繁琐事务中抓住管理的重点是提高管理水平、保证护理质量的关键。第2页/共72页护士长最主要的工作病房的护理质量控制护理人员的培训、管理与考核病房的整体的管理（协助主任）其他如科研、文章、人员的思想动态等。第3页/共72页病房的护理质量控制

病人安全管理及差错纠纷防范临床护理质量控制和持续改进护理病历的管理医院感染管理（略）第4页/共72页医疗护理质量与安全管理的重要性医疗护理质量是医院管理的核心，医疗安全是医院管理的重要组成部分，也是医疗质量的保障和医院生存和发展的基础。目前，医疗纠纷从总体上看呈上升趋势，甚至影响了医院的正常发展。第5页/共72页一方面，这说明整个社会的法律意识、患者对医疗服务质量的要求和自我保护意识有所增强，患者正在逐渐改变自己在医疗活动中的被动地位，通过多种形式介入到医疗活动中。第6页/共72页另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全成为各级卫生行政管理部门和医院必须予以重视和解决的紧迫问题。第7页/共72页

病人安全管理及差错纠纷防范

新生儿科对护理缺陷进行质量控制的措施首先分析高危新生儿病室易出现的护理缺陷环节及因素对护理缺陷环节及护理差错进行质量控制对医疗纠纷进行环节控制

第8页/共72页新生儿病室易出现的护理缺陷环节抱错婴儿、坠地、烫伤、皮肤损伤呛奶窒息(胃食管返流)、静脉输液部位坏死、钙化药物剂量过大未及时发现病情恶化医院感染及其爆发流行

早产儿用氧的安全管理第9页/共72页第10页/共72页病房容易发生护理差错的护士实习护士进修护士低年级护士工作有情绪有特殊情况的护士第11页/共72页发生护理差错的原因工作责任心不够工作经验不够工作中未遵守相关制度（如查对制度、消毒隔离制度、交接班制度等）违反操作规程等

第12页/共72页对护理缺陷环节及差错进行质量控制

人员培训培训新护士及进修、实习护士、低年级护士等加强管理落实各项制度，规范操作规程，加强环节管理：发现问题→分析原因→寻找对策→持续改进第13页/共72页对医疗纠纷进行环节控制满足家属知情权入院介绍探视制度出院查对签字等

第14页/共72页临床护理质量控制和持续改进护理质量基础质量环节质量（过程质量控制）终末质量控制第15页/共72页环节质量的控制与管理护士长的检查护理组长的检查第16页/共72页护士长的检查一天中的五检查随时的抽查每周的抢救物资的检查（抢救物资登记本）、每周医疗废物处理登记的检查（废物登记本）护士长手册的记录：护理工作中存在的问题与改进措施以及缺陷的管理等。第17页/共72页护士长检查的重点基础护理质量专科护理质量危重病人的管理特殊病人的管理病历书写质量护理技术操作等第18页/共72页针对存在的问题改善不合理流程，提高工作效率发现问题→分析原因→寻找对策持续改进第19页/共72页针对存在的问题将存在的问题反馈给本人,督促改正每月在护士会上反馈目前护理质量存在的问题（护士长自查及护理部质量控制小组检查发现的问题）并讨论分析原因及改进措施。第20页/共72页终末质量控制病人护理的质量体现病人(家属)的满意度护理的各种指标（合格率）护理单元的各种指标等。第21页/共72页护理病历的管理

随着新的《医疗事故处理条列》及其配套文件的颁布与实施，为适应目前的法律法规和医疗市场的需求，我们对护理病历进行了重新设计，形成一套系统的护理病历，有效地规范了NICU的护理行为，提高了护理质量，既维护了患儿的健康和合法权益，也为“举证倒置”提供了有力的法律依据。同时也为合理收费提供了依据。第22页/共72页护理病历的管理对NICU护理病历的内容进行补充完善对护理病历的书写内容进行质量控制第23页/共72页新生儿科护理病历住院新生儿静脉用药同意书护理计划单高危新生儿入院护理记录（第1页）新生儿科护理记录单:观察项目、基础护理及专科护理项目以及备注（第2、3、4页等）留置针使用记录单奶量及大小便记录单用药及治疗执行单出院查对记录单第24页/共72页新生儿科护理病历特殊情况下还有危重新生儿转运同意书及记录单PICC同意书及PICC穿刺、护理记录单呼吸机机械通气护理记录单第25页/共72页对护理病历的书写内容进行质量控制通过护理病历的内容设计控制护理质量（护士长每天抽查护理记录的内容：不仅可以检查护理记录的书写质量，而且可以从中检查护理工作的质量）。发现问题随时反馈，并进行整改。病房成立护理病历书写质量控制小组，轮流检查每份出院病历，发现问题及时反馈并进行整改。直到护理病历合格方归入医生病历一起送病案室保存。第26页/共72页专科护士培训

入科培训进行入科医疗安全教育及新生儿护理差错、事故及纠纷防范培训，培养护士的医疗风险意识，以保证病人安全。业务培训

看年计划、月计划、进行周计划安排。全年至少组织护理业务学习12次，护理查房12次以及护理技术操作培训12次。培训内容突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的训练内容。第27页/共72页关于专科护士培训具体措施低年级本科生培训考核记录：三基培训包括业务学习、操作的量化、急救知识及读书报告。低年级护士培训考核记录：以三基（基础护理操作、专科护理操作、基本理论）和急救知识为主。高年级护士培训考核记录：当组长的质量控制、带教情况、做读书报告的情况、准备业务学习的情况以及急救知识和完成护理论文等为主。第28页/共72页培训的具体内容新生儿沐浴极低体重儿的肠道喂养进展小早产儿的管理呼吸机机械通气的护理新生儿肺炎的胸部物理治疗PICC的护理、新生儿高胆红素血症的护理等第29页/共72页培训的具体内容介绍新技术、新知识增加信息含量培养护士的创新能力第30页/共72页考核

每月抽查基础理论及护理技术操作（＞90分），考核不及格再培训，直到考核合格。第31页/共72页病房的整体的管理(协助主任)护理质量的管理环境的管理医疗程序的规范流程的合理陪伴探视管理学生的管理医疗设备的管理：购置计划、使用培训及保养等。第32页/共72页人员的思想动态、文章、科研等管理对护士的考核工作态度（工作是否主动、积极以及工作中的协助精神）以及工作能力。培养护士的爱心及团队协助精神文章及护理科研的管理第33页/共72页工作态度→有趣的計算如果令A、B、C、D……X、Y、Z这26个英文字母，分别等于百分之1、2、3、…24、25、26这26个数值，那么我们就能得出如下有趣的结论第34页/共72页

Hardwork（努力工作）H+A+R+D+W+O+R+K=8+1+18+4+23+15+18+11=98%第35页/共72页

Knowledge（知識）K+N+O+W+L+E+D+G+E=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%第36页/共72页Love

＆

LuckL+O+V+E=12+5+22+5=54%L+U+C+K=12+21+3+11=47%第37页/共72页这些我们通常非常看重的东西都不是最圆满的，虽然它们非常重要，那么，究竟什么能使得生活变的圆满？Then第38页/共72页M+O+N+E+Y=13+15+14+5+25=72%L+E+A+D+E+R+S+H+I+P=12+5+1+4+5+18+19+9+16=89%S+E+X=19+24+5=48%是Money（金錢）嗎？

是Leadership（領導力）嗎？

是Sex（性）嗎？第39页/共72页那么，什么能使生活变成100%的圆满呢？第40页/共72页It`sAttitude（心态）A+T+T+I+T+U+D+E=1+20+20+9+20+21+4+5=100%我们对待工作、生活的态度能够使我们的生活达到100%的圆满！第41页/共72页团队的力量力學原理5kg12kg10kg15kg

5+10+12+15＝42kg5kg10kg15kg12kg＝10.2kg第42页/共72页护理难点管理及对策

静脉输液的管理基础护理质量相关问题的管理医院感染如呼吸机相关性肺炎的防治第43页/共72页静脉输液的管理

常见输液部位的问题及管理特殊药物使用的管理:

静脉滴注10%葡萄糖酸钙、20%的甘露醇、20%的脂肪乳、爱咪特等多巴胺静脉使用的管理静脉高营养液使用的管理第44页/共72页静脉输液的管理

输注液体是否安全取决于血管通道、输注液体的渗透压、PH值、化学特性、输液治疗的留置时间第45页/共72页关于液体及药物的渗透压血液的渗透压：280-295mOsm/L,等渗液的渗透压：240-340mOsm/L,常用液体的渗透压：5%GS260mOsm/L,NS308mOsm/L,5%GNS560mOsm/L,10%GS505mOsm/L,12.5%GS625mOsm/L,TPN1400mOsm/L,第46页/共72页输注液体浓度与化学性静脉炎的关系

低度危险＜450mOsm/L,

中等危险450-600mOsm/L5%GNS560mOsm/L,10%GS505mOsm/L

高度危险＞600mOsm/L12.5%GS625mOsm/L,TPN1400mOsm/L

渗透压＞500-600mOsm/L建议采用中心静脉通道第47页/共72页静脉输液导致新生儿局部皮肤问题皮肤异常表现皮肤红肿、硬结、有水疱形成或局部脱皮、有溃疡形成、局部静脉炎、甚至局部皮肤坏死、瘢痕形成影响肢体功能或必须对局部皮肤进行植皮。第48页/共72页曾收治院外病人:静脉输注多巴胺致局部皮下组织坏死推注20%甘露醇致局部皮肤坏死静脉滴注葡萄糖酸钙致局部皮肤坏死、钙化第49页/共72页新生儿静脉输液致局部皮肤损伤的常见因素机体因素危重新生儿及早产儿由于疾病本身的影响而导致全身或局部血液循环不良，机体抵抗力低下，皮肤粘膜的防疫能力下降，静脉输注药物时易引起输液性静脉炎，局部渗漏致皮下组织损伤。第50页/共72页如危重新生儿处于休克状态、DIC病儿、新生儿重度硬肿症等常导致全身或局部血液循环不良，肢端局部的水肿、硬肿，头皮的产瘤或帽状腱膜下血肿常导致头皮局部的血液循环不良。早产儿，特别是极低体重儿和超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输液时皮肤更容易起水疱（续）第51页/共72页静脉输注的药物具有较强的刺激性

如多巴胺、葡萄糖酸钙、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠、维生素C等药物都对新生儿皮肤及血管具有强烈刺激性，在静脉输注时即使药物没有引起肉眼所见的渗出及漏出，都有可能引起局部皮肤苍白、长水疱或硬结、钙化等。第52页/共72页护理操作不当各种机械原因均可损伤静脉壁而出现炎症反应如反复在同一血管部位穿刺、穿刺部位不恰当的固定。剃发时局部皮肤细微的损伤或沐浴时不谨将留置针敷贴弄湿未及时更换。局部消毒不严、消毒液浓度不足、输液器污染、针头污染、加药针管污染、配药后时间过长污染第53页/共72页以及输液时玻璃屑、橡皮片、金属和各种结晶物质等微粒污染。另外新生儿头皮浅静脉穿刺时易误穿表浅小动脉输液致药物渗漏刺激局部皮肤，加之局部皮下组织缺血缺氧损坏而发生局部坏死。护理操作不当（续）第54页/共72页新生儿由于烦躁、哭闹、四肢活动明显等使局部发生摩擦而导致留置针对血管壁的损伤以及留置针的移动使静脉输液渗漏，护士又未及时发现静脉输液部位渗漏。第55页/共72页对新生儿静脉输液的管理▼选择合适的静脉血管静脉穿刺前先评估患儿全身及局部血液循环状况，选择合适的穿刺部位。如有产瘤或帽状腱膜下血肿及颅内出血的病儿，应尽量避免选择头皮静脉输液，首选上肢或下肢静脉，而肢端有水肿、硬肿的病儿则首选头皮静脉输液。有报道早产儿选择腋静脉进行留置针穿刺留置时间优于头皮静脉及四肢静脉，且可避免反复穿刺损伤血管及减少患儿痛苦。第56页/共72页▼培养娴熟的静脉穿刺技巧，避免不正确的护理操作静脉穿刺时避免在同一部位反复穿刺，尽量做到穿刺一次性成功，静脉输液及加药时严格无菌技术操作，减少微生物污染及微粒污染，严禁新生儿头皮表浅小动脉输液。第57页/共72页▼加强对输液局部的管理在输注药物前要确保头皮针或留置针在血管内（可先用生理盐水试推），静脉输注药物时密切巡视局部皮肤状况，由于危重新生儿及早产儿常有头部和双下肢水肿，不易区分液体渗漏和体位性水肿，故不能只看有无回血，还应做对比观察，如对比相应局部组织厚薄度、松紧度、颜色深浅度，一旦发现局部有渗出或漏出现象，需立即更换输液部位。第58页/共72页

▼加强对输注刺激性药物的管理

建立静脉输注有刺激性药物的护理操作常规如输注前确保留置针或头皮针在血管内，输液期间密切巡视观察（观察间隔不得超过30分钟），一旦发现输液部位有异常必须立即更换输液部位并采取相应的对症处理措施。第59页/共72页静脉输注药物渗漏或局部静脉炎的补救措施

▼药物渗漏的处理

局部封闭治疗对新生儿局部皮肤及皮下组织损害最大的是静脉输注刺激性药物的渗漏，特别是葡萄糖酸钙、20%的甘露醇、脂肪乳等高渗性药物。一旦局部有渗漏，必须立即终止局部输液，同时用透明质酸酶溶液1ml（1500单位加生理盐水10ml）做环形及点状局部封闭，封闭范围略大于肿胀区。及时早期封闭（不超过4小时），注意无菌技术操作。第60页/共72页局部湿敷

封闭后配合20%硫酸镁或95%酒精湿敷效果更明显。第61页/共72页

局部静脉炎的处理

如果输液局部有肿胀，局部皮肤颜色暗红，皮肤温度高，有的病儿沿静脉走向有条索状红肿等表现，除终止局部输液，应注意抬高患肢或头部，局部用庆大霉素湿敷和六合丹（我院自治中成药）湿敷，一般24小时即可见明显效果。第62页/共72页对水泡的处理有的危重新生儿及早产儿在输注药物时常无任何诱因在针尖前方有水泡形成，应立即更换输液部位，用无菌针头抽吸水泡内渗液，局部用碘伏消毒，水泡破