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文档简介

技术审核申请书 ㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件(需复印全部内容);㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书)的复印件;㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告;㈣本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况);㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施;名称性质医院等级单位地址邮政编码责人电子邮箱电子邮箱总占地面积□综合性医院□专科医院其□全民所有制□股份制□民营联系电话联系电话手机号办公电话传真手机号办公电话传真平床位数张人员方米人ﻬ二、主要技术人员情况副高级职称副高级职称11硕士2姓名性出生年学历、学别月位陈翠红女1970大学王青女1985硕士研究7月生王娟女1985硕士研究年8月生王莹女1988年大学正副高高级级职职称称2师师师初级职称2消化内科消化内科高中初级级级职职职称称称164间2年数主要人员情总计人数学历学位121年11月曹更福师长消化姓名位专业月务内镜陈翠红性大学职2.本技术项目专业培训(进修)情况b)地点:菏泽市立医院c)指导医师:吴卫东f)其他需说明情况:3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):大夫7长消化内镜姓名王青性位生2.本技术项目专业培训(进修)情况f)其他需说明情况:3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):自2012年化内镜王娟性生姓位专名学业术项目的专业工作5.本技术项目专业培训(进修)情况h)地点:徐州i)指导医师:吴克俭l况:硕士研究生期间在老师指导下开始从事本技术工作.姓姓名王莹性别女出生年月1988年位专业大学学专长消化内镜8.本技术项目专业培训(进修)情况n)地点:定陶县人民医院o)指导医师:吴成灿r)其他需说明情况:9.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):自2012年在老师指导下开始从事本技术工作独立病区1个独立病床其它场所情况(包括专用实验室等)③名称储镜室;1560张总面积55设备;应有设备器的目技术开展情况物间年10备注(存房类3人)数数房张类(1—3姓名性学职专业姓名性历务专业项目例学职年限数位称房类参与项姓名性出学职专业从事参与本目相关别生历务专业项目例人员年学职年限数(1—月位称3人)房件(主要相关(1—姓名性学职专业姓名性历务专业项目例学职年限数位称①房件(主类位称数②房件(主 类数,缩短病情.高、效果好、安全度高,因此该技术得到了广大胃肠病患者的欢食管异物上消化道出血2)怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者;3)患有精神疾病,不能配合内镜检查者;4)消化道急性炎症,尤其是腐蚀性炎症患者;5)明显的胸腹主动脉瘤;6)脑卒中患者。6。质量控制措施(一)严格遵守消化内科诊疗规范、消化内)消化内镜诊疗技术开展由具有消化内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,实施按照三级诊疗管理的内镜诊疗技术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施,术后制订合理的治疗与管理方案.(三)实施消化内镜手术前,应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及(四)加强消化内镜诊疗质量管理,建立健全消化内镜诊疗后随访制度,并按规定进行随访、记录。2:、进食顺利,未发现阻塞症状.8。与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗效、费用、疗9。完成相应的临床试验研究情况(有安全、有效的结果):安全9.近3年相关业务是否有不良记录:无ﻬ七、本机构医学伦理委员会意见年年月日声声明本医疗机构申请对所申报技术进行临床应用能力审核。申报过程中,将严格按照有关要求按时、完整、真实报送有关资料、数据。承诺所提供资料、数据真实、有效,愿承担相应法律责任。技术项目负

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