外科学教学课件：泌尿男生殖系肿瘤

泌尿男生殖系统

肿瘤泌尿系统肿瘤分类肾实质肿瘤肾癌肾母细胞瘤肾血管平滑肌瘤尿路上皮肿瘤移行细胞癌腺癌鳞癌肾盂输尿管膀胱男生殖系统肿瘤分类阴茎癌—鳞癌基底细胞癌腺癌睾丸癌—

生殖细胞肿瘤：

精原细胞瘤、非精原细胞瘤

非生殖细胞肿瘤前列腺癌—腺癌

肾癌肾细胞癌（renalcellcarcinoma,RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾肿瘤肉眼所见有假包膜、圆形；切面黄色,可有出血、坏死、囊性变推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的分类标准透明细胞癌[60％—85％)乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌[7％—14％)嫌色细胞癌(4％—10％)集合管癌[1％—2％)未分类肾细胞癌。病理组织学分类

(2004年WHO第3版)肾透明细胞癌肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）肾嫌色细胞癌未分类肾细胞癌，集合管癌（Bellini集合管癌和髓样癌）多房囊性肾细胞癌Xp11易位性肾癌神经母细胞瘤伴发的癌黏液性管状及梭形细胞癌透明细胞癌临床表现三联症

血尿----间歇无痛肉眼全程肿块----腹部或腰部疼痛----腰部钝痛或绞痛副瘤综合征低热高血压血沉快红细胞增多症高血钙同侧精索静脉曲张晚期衰竭症状转移症状诊断与鉴别诊断X线检查:KUBIVURPB

超CTMRI肾动静脉造影:

静脉癌栓肾动脉栓塞

IVU所见左肾上极占位性病变RP所见左肾中外侧占位性病变肾实质性占位病变肾实质性占位病变右肾外侧占位性病变（肾癌）肾癌CT所见（肿瘤有坏死）肾癌MRI所见（冠状切面）

治疗手术治疗：根治性肾切除术（radicalnephrectomy）部分肾切除术（partialnephrectomy）免疫治疗：干扰素IL-2TIL分子靶向药物治疗：多吉美索坦肾母细胞瘤肾胚胎瘤（WilmsTumor）肿瘤从胚胎肾发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤肾母细胞瘤肉眼所见圆形与正常组织无明显界限,切面呈均匀灰黄色,囊变,块状出血。肾母细胞瘤切面所见临床特征好发年龄<5岁,

2/3病例<3岁虚弱婴幼儿腹部有巨大包块常有发热、高血压血尿、疼痛不明显诊断与鉴别诊断影像学检查与肾癌相似

X线检查B超CTMRI注意与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别肾母细胞瘤MRI所见（浸润下腔静脉）（浸润下腔静脉范围）肾母细胞瘤MRI所见治疗治疗原则

手术、化疗、放疗和综合治疗早期：以患肾切除术为首选术前化疗：放线菌素D、长春新碱术后：化疗与放疗双侧肾母细胞瘤时行双侧肿瘤切除加放疗化疗预后综合治疗后，2年生存率60-90%2—3

年无复发，可认为已治愈

上尿路肿瘤包括肾盂癌、输尿管癌临床特征：间歇性、无痛性、全程肉眼血尿，疼痛、包块不明显尿路造影见肾盂充盈缺损尿脱落细胞检查可找到癌细胞可选择性作膀胱镜、输尿管肾镜（软、硬镜）、

B

超CTMRI等检查肾盂肿瘤肉眼所见肾盂肿瘤RP所见治疗及预后手术切除肾、全长输尿管及其开口处膀胱壁放疗、化疗不敏感术后5年生存率30-60%应定期随诊（膀胱癌发生率15-75%）肾盂癌根治性切除范围膀胱肿瘤病因：染料、橡胶工业、吸烟膀胱疾病、膀胱白斑、腺性膀胱炎其它:免疫、遗传、代谢、病毒膀胱肿瘤肉眼所见

病理组织类型：移行细胞乳头状瘤90%

鳞癌腺癌各2-3%

横纹肌肉瘤(非上皮性)5%分化程度：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级细胞分化：良好中等不良恶性度：

低中高乳头状移行细胞癌腺癌鳞状细胞癌2004年WHO分期乳头状瘤乳头状低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤低级别乳头状尿路上皮癌高级别乳头状尿路上皮癌生长方式原位癌

—局限在粘膜内,无乳头亦无浸润乳头状癌

—多为移行细胞癌,向膀胱腔生长浸润性癌

—鳞癌或腺癌,向膀胱壁深部浸润浸润深度与分期Tis—原位癌Ta—乳头状无浸润T1—粘膜固有层内T2—肌层T3

—膀胱周围脂肪组织T4

—前列腺及膀胱邻近组织非肌层浸润性（NMIBC）肌层浸润性（MIBC）临床表现间歇性、无痛性、全程肉眼血尿、终末加重偶有尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块诊断膀胱镜检查尿路造影B超、CT、MRI膀胱双合诊尿脱落细胞检查膀胱肿瘤的ABO（H）抗原流式细胞计检查（FCM）膀胱肿瘤膀胱镜下所见膀胱肿瘤膀胱镜下所见荧光膀胱镜膀胱肿瘤IVU所见膀胱肿瘤B超影像膀胱肿瘤CT所见治疗原则手术治疗为主，放疗、化疗为辅。Ta,T1或局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术，术后定期复查（3月一次）。较大的多发的，反复复发及后期肿瘤应作膀胱全切除术。各期肿瘤治疗方法的选择浅表性肿瘤（Tis、Ta、T1）

TURBt

膀胱灌注化疗（BCG、Thio-TEPI）浸润性肿瘤（T2、T3、T4）

T2膀胱部分切除或全切除

T3术前、术后放疗、化疗

T4姑息性放疗、化疗，减轻症状TURBt

腹腔镜膀胱根治性切除术预后（五年生存率）Ta、T1期:Ⅰ级80%Ⅱ级Ⅲ级40%

半数有复发膀胱部分切除术后：T2期45%T3期23%膀胱全切除术后：T2T3期16%～48%生殖系统肿瘤前列腺睾丸肿瘤阴茎癌

前列腺癌老年男性的常见病欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势

腺癌占98%

前列腺外周带是癌最常发生的部位

高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变前列腺癌组织学分级：5级10分制

Gleason2-4分分化良好

Gleason5-7分中等分化

Gleason8-10分分化差或未分化病理附：前列腺癌分级（Gleason评分）3分2分4分5分T1期

T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%，直肠指检正常

T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%，直肠指检正常

T1c单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常T2期

T2a肿瘤局限于单叶，并<单叶1/2

T2b肿瘤局限于单叶，并>单叶1/2

T2c肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内

T3期

T3a肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜

T3b肿瘤侵犯精囊。

T4期

肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期T4期临床分期（TNM分期）发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁，50岁以下少见多数无明显临床症状，但可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等

血尿少见

晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症状、病理性骨折、贫血、消瘦等临床表现1、直肠指检：前列腺结节，质硬2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：>4ng/ml3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断4、CT或MR：有助于临床分期5、全身核素骨显像：有无骨转移病灶诊断要点依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等T1a：严密观察随访T1b、T2：根治性前列腺切除T3、T4：以内分泌治疗为主:去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂

抗雄激素：比卡鲁胺治疗原则放疗外照射：适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者内照射：适合于T2以内，植入125I粒子化疗物理治疗

包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融睾丸肿瘤病理：生殖细胞肿瘤（90—95%）

精原细胞瘤非精原细胞肿瘤：胚胎癌、畸胎瘤、

绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤非生殖细胞肿瘤（5—10%）临床表现睾丸肿大，质硬沉重肿瘤标记物AFP、HCG↑

治疗切除患侧睾丸精原细胞瘤，作放疗非精原细胞瘤，作腹膜后淋巴清扫及综合化疗阴茎癌病因：长期包皮垢积聚在包皮内作包皮环切术