临床医学概要课件：第十四章 外科学基础

第十四章

外科学基础第一节

无菌术第二节

外科患者的体液和酸碱平衡失调第三节

麻醉第四节

围术期处理第五节

外科患者的代谢及营养治疗第六节

浅部组织细菌性感染第七节

自体输血第八节

烧伤和冻伤第九节

创伤目录第一节无菌术

无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。

内容包括灭菌法、消毒法、无菌操作规则及管理制度等。

灭菌是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。

消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（包括芽胞）。无菌术的定义灭菌、消毒的定义定义（一）高压蒸气灭菌法

医院应用最多的灭菌方法，有效期为2周。（二）化学气体灭菌法

适用于不耐高温、湿热的医疗材料。1.环氧乙烷气体法

有效期为半年。2.过氧化氢等离子体低温法。（三）煮沸法

金属器械、玻璃制品及橡胶类等的灭菌。（四）药液浸泡法

2%中性戊二醛作为浸泡液，30分钟达到消毒效果，灭菌时间为10小时。一、手术器械、物品的灭菌、消毒法（一）手术人员的术前准备1.一般准备2.外科手消毒3.穿无菌手术衣和戴手套的方法（二）患者手术区的准备1.手术区皮肤消毒2.铺盖无菌布单二、手术人员和患者手术区域的准备第二节外科患者的体液和酸碱平衡失调（一）等渗性缺水1.概念水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围。2.病因（1）消化液的急性丧失；（2）体液丧失在感染区或软组织内。3.临床表现患者乏力、厌食、恶心、少尿等症状，但不口渴。体检可发现舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等体征。体液丧失量达到体重的5%，脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等表现。当体液丧失达体重的6%～7%时，则有休克表现。一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水4.诊断（1）病史和临床表现。（2）实验室检查：①血液浓缩，红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显升高；②血清Na+和Cl-等一般无降低；③尿比重髙。5.治疗原则（1）治疗原发病，消除病因；（2）补充血容量；（3）预防低钾血症：尿量≥40ml/h，开始补钾。一、水和钠的代谢紊乱（二）低渗性缺水1.概念水和钠同时缺失，但失钠多于缺水。2.病因①胃肠道消化液持续性丢失；②大面积创面的慢性渗液；③使用大剂量排钠利尿剂时，未补充钠盐；④治疗等渗性缺水时补充水分过多。3.临床表现低渗性缺水分为三度：①轻度缺钠：血钠浓度130～135mmol/L；②中度缺钠：血钠浓度120～130mmol/L；③重度缺钠：血钠浓度＜120mmol/L。一、水和钠的代谢紊乱（二）低渗性缺水4.诊断（1）病史和临床表现。

（2）实验室检查：①血钠测定：血钠浓度＜135mmol/L；②红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血尿素氮均升高；③尿液检查：尿比重＜1.010，尿Na+和C1-明显减少。5.治疗原则（1）治疗原发病，消除病因；（2）补充血容量和钠盐；（3）预防低钾血症：尿量≥40ml/h，开始补钾。一、水和钠的代谢紊乱（三）高渗性缺水1.概念水和钠同时缺失，但缺水多于失钠。2.病因①水分摄入不足；②水分丧失过多。3.临床表现高渗性缺水分为三度：①轻度缺水：仅口渴，缺水量占体重的2%～4%；②中度缺水：极度口渴，乏力、尿少和尿比重增髙。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，缺水量占体重的4%～6%；③重度缺水：出现躁狂、幻觉、甚至昏迷，缺水量超过体重的6%。一、水和钠的代谢紊乱（三）高渗性缺水4.诊断（1）病史和临床表现。

（2）实验室检查：①血钠测定：血钠浓度＞150mmol/L；②红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高；③尿液检查：尿比重髙。5.治疗原则（1）治疗原发病，消除病因；（2）补充血容量；（3）预防低钾血症：尿量≥40ml/h，开始补钾。一、水和钠的代谢紊乱（一）低钾血症1.概念血钾浓度低于3.5mmol/L。2.病因①钾摄入减少；②钾从肾排出过多；③钾从肾外途径丧失；④钾向组织内转移。3.临床表现（1）肌无力；（2）胃肠道症状；（3）心脏症状；（4）低钾性碱中毒，尿呈酸性。二、体内钾的异常（一）低钾血症4.诊断根据病史、临床表现和血钾浓度＜3.5mmol/L。5.治疗原则（1）治疗原发病，消除病因；（2）补钾：采用分次静脉补钾，边治疗边观察的方法。尿量≥40ml/h后，每日补充氯化钾3～6g。二、体内钾的异常（二）高钾血症1.概念血钾浓度超过5.5mmol/L。2.病因①钾摄入过多；②肾排钾功能减退；③细胞内钾的移出。3.临床表现无特异性。心动过缓或心律不齐；最危险的是高钾血症可导致心搏骤停；血钾浓度＞7mmol/L，都有心电图的异常，早期为T波高尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。二、体内钾的异常（二）高钾血症4.诊断病史中有引起高钾血症原因者，出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症的可能。血钾＞5.5mmol/L即可确诊。心电图具有辅助诊断价值。5.治疗原则（1）停用一切含钾药物或溶液、治疗原发病、消除病因；（2）降低血钾浓度。二、体内钾的异常（一）低钙血症血钙浓度＜2mmol/L。

多见于急性重症胰腺炎、肾衰竭、坏死性筋膜炎、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的患者。临床表现与神经肌肉的兴奋性增强有关；患者易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、Chvostek征阳性。治疗原发疾病；为缓解症状，可用5%氯化钙10ml或10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射，8～12小时后可重复。长期治疗的患者，口服钙剂及维生素D替代。三、体内钙的异常（二）高钙血症血钙浓度超过2.75mmol/L。多见于甲状旁腺功能亢进和骨转移性癌患者；早期症状无特异性，随着血钙浓度增高可出现头痛、四肢和背部疼痛等；在甲状旁腺功能亢进的晚期，可出现多发病理性骨折。甲状旁腺功能亢进者进行手术治疗，可治愈；对骨转移性癌患者，给予低钙饮食，补充水分以促进钙的排泄。三、体内钙的异常（一）代谢性酸中毒1.概念由于酸性物质积聚或产生过多、或HCO3-丢失过多所引起。2.病因①酸性物质产生过多；②酸排除障碍；③碱性物质丢失过多。3.临床表现轻度代谢性酸中毒无明显症状；重症患者最明显的表现是呼吸深快；患者面颊潮红，心率加快，血压偏低，可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷；患者常伴有缺水症状，容易发生心律不齐、急性肾功能衰竭和休克。四、酸碱平衡的失调（一）代谢性酸中毒4.诊断根据患者有严重腹泻、肠瘘或休克等病史，出现深而快的呼吸症状。血气分析可明确诊断，并了解代偿情况和酸中毒的严重程度。5.治疗原则（1）病因治疗；（2）碱剂治疗：重症酸中毒患者，应给予碱剂治疗。四、酸碱平衡的失调（二）代谢性碱中毒1.概念由于体内H+丢失过多或HCO3-增多所引起。2.病因①胃液丧失过多；②碱性物质摄入过多；③低钾血症；④利尿剂的作用。3.临床表现一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，或嗜睡、精神错乱或谵妄等精神神经方面的异常；可有低钾血症和缺水的表现；严重者可发生昏迷。四、酸碱平衡的失调（二）代谢性碱中毒4.诊断根据病史和临床表现；血气分析可以明确诊断并了解其严重程度。5.治疗原则（1）病因治疗；（2）纠正低钾血症；（3）严重碱中毒应用稀释的盐酸溶液。四、酸碱平衡的失调（三）呼吸性酸中毒1.概念指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。2.病因

①呼吸中枢因素；②慢性阻塞性肺部疾患；③呼吸道阻塞；④胸部疾病。3.临床表现胸闷、呼吸困难、躁动不安等；头痛、紫绀；血压下降、谵妄、昏迷等；脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。四、酸碱平衡的失调（三）呼吸性酸中毒4.诊断根据患者有呼吸功能受影响的病史；血气分析可以明确诊断。5.治疗原则（1）气管插管或气管切开术并使用呼吸机；（2）控制感染、扩张小支气管、促进排痰等。四、酸碱平衡的失调（四）呼吸性碱中毒1.概念指由于肺泡通气过度，体内C02排出过多，以致血PaC02降低，引起低碳酸血症，血pH上升。2.病因癔病、发热、疼痛、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭和辅助通气过度等。3.临床表现患者呼吸急促，然后出现眩晕，手足、口周麻木和针刺感，继而肌肉震颤及手足搐搦。患者常有心率加快。危重患者发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良。四、酸碱平衡的失调（四）呼吸性碱中毒4.诊断病史和临床表现可作出诊断；血气分析可以明确诊断。5.治疗原则（1）积极治疗原发疾病；（2）用纸袋罩住口鼻；（3）重患者或中枢神经系统病变可用呼吸机进行辅助呼吸。四、酸碱平衡的失调第三节麻醉（一）麻醉前准备1.麻醉前病情评估2.麻醉选择（二）麻醉前用药麻醉前常用药物有地西泮、阿托品、吗啡等，目的：①消除患者紧张、焦虑及恐惧的心情；②增强全身麻醉药的效果，减少药物用量；③提高患者的痛阈，缓和或解除疼痛；④抑制呼吸道腺体的分泌，防止误吸；⑤消除因手术或麻醉引起的不良反射。一、麻醉前准备和麻醉前用药

概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。

二、全身麻醉（一）全身麻醉药1.吸入麻醉药2.静脉麻醉药3.肌肉松弛药4.麻醉性镇痛药（二）全身麻醉的实施1.全身麻醉的诱导吸入诱导法和静脉诱导法两种。2.全身麻醉的维持吸入麻醉药维持、静脉麻醉药维持、复合全身麻醉。二、全身麻醉（三）呼吸道的管理舌后坠是引起呼吸道梗阻的最常见原因。（四）全身麻醉的并发症1.反流与误吸2.呼吸道梗阻3.通气量不足4.低氧血症5.低血压6.高血压7.心律失常8.高热、抽搐和惊厥二、全身麻醉

概念：

用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称局部麻醉，简称局麻。

广义的局麻包括椎管内麻醉。局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持患者意识清醒，适用于表浅、局限的手术。三、局部麻醉（一）局麻药的药理1.分类2.不良反应毒性反应、过敏反应。（二）局麻方法1.表面麻醉适用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。2.局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。3.区域阻滞在手术部位的四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。4.神经阻滞三、局部麻醉（一）蛛网膜下隙阻滞

局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞，又称腰麻。1.分类

（1）给药方式：单次法和连续法腰麻；

（2）麻醉平面：低（低于T10）、中（T4～10）和高平面（高于T4）。

（3）局麻药液的比重：分为轻、等和重比重腰麻。2.并发症

（1）术中并发症

（2）术后并发症四、椎管内麻醉3.适应证和禁忌证（1）适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、肛门会阴和下肢手术。（2）禁忌证：①中枢神经系统疾患；②休克；③穿刺部位皮肤感染；④脓毒症；⑤脊柱外伤或结核；⑥急性心力衰竭或冠心病发作；⑦不能合作者。四、椎管内麻醉（二）硬脊膜外隙阻滞

将局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和（或）运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。1.并发症

（1）术中并发症

（2）术后并发症2.适应证和禁忌证

适用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术。禁忌证与腰麻相同。四、椎管内麻醉第四节围术期处理

依据手术的时限性，可分为三类：①急症手术：例如脾破裂；②限期手术：例如各种恶性肿瘤根治术；③择期手术：例如胃、十二指肠溃疡胃大部切除术。一、术前准备（一）一般准备1.心理准备2.生理准备

（1）适应性锻炼

（2）输血和补液

（3）预防感染

（4）胃肠道的准备：胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食。其他手术，术前禁食8～12小时、禁水4小时。

（5）其他一、术前准备（二）特殊准备1.营养不良

血浆白蛋白＜30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L。2.脑血管病

择期手术应推迟2～6周。3.心血管病

血压＞180/100mmHg，术前使用降血压药物。4.肺功能障碍5.肾疾病6.糖尿病

禁食患者维持血糖轻度升高（5.6～11.2mmol/L）。

一、术前准备（二）特殊准备7.凝血障碍

①术前7日停用阿司匹林、术前2～3日停用非甾体类抗炎药、术前10日停用抗血小板药；②当血小板＜5×109/L，建议输血小板。8.下肢深静脉血栓形成的预防

预防性使用低分子量肝素、间断气袋加压下肢和口服华法林。一、术前准备（一）常规处理1.术后医嘱2.监测

包括体温、脉率、呼吸、血压、尿量，记录出入量。3.静脉输液

患者术后应接受足够量的静脉输液直至恢复饮食。4.引流管

防止引流管阻塞、扭曲，换药时要注意引流管的妥善固定，以防落入体内或脱出，观察、记录引流物的量和性质。二、术后处理（二）卧位

全身麻醉尚未清醒的患者应平卧，头转向一侧以防止误吸。腰麻患者，平卧或头低卧位12小时，以防止头痛。

全身麻醉清醒后、腰麻12小时后、硬膜外隙和局部麻醉的患者，可根据手术需要选择卧位。

施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头髙脚低斜坡卧位。

施行颈、胸手术后，多采用高半坐卧位。腹部手术后，多取低半坐卧位或斜坡卧位。

脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的患者，尽早改为半坐位或头高脚低位。二、术后处理（三）各种不适的处理1.疼痛2.呃逆（四）活动

早期活动。有休克、心力衰竭、出血、严重感染和极度衰弱等情况，以及施行有特殊固定、制动要求的手术患者，则不宜早期活动。

术后的活动量应根据患者的耐受程度，逐步增加。二、术后处理（五）胃肠道（六）缝线拆除

头、面、颈部在术后4～5日拆线，下腹部、会阴部在术后6～7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部在术后7～9日拆线，四肢在术后10～12日拆线（关节处适当延长），减张缝线14日拆线。

切口可分为三类：①清洁切口（Ⅰ类切口；②可能污染切口（Ⅱ类切口；③污染切口（Ⅲ类切口）。

切口的愈合分为三级：①甲级愈合，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。二、术后处理（一）出血（二）发热与低体温（三）呼吸系统并发症1.肺膨胀不全2.术后肺炎3.肺栓塞（四）术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎2.真菌感染三、术后并发症（五）切口并发症1.血肿、积血和血凝块2.切口裂开3.切口感染（六）泌尿系统并发症1.尿潴留2.尿路感染三、术后并发症第五节外科患者的代谢及营养治疗（一）临床检查1.病史采集2.体格检查3.人体测量（1）体重：3个月丢失＞5%或6个月丢失＞10%，为营养不良。（2）体重指数：正常值：19～25（19～34岁）、21～27（＞35岁）。（3）皮褶厚度与臂围4.实验室检查①血浆蛋白；②氮平衡；③免疫功能。一、营养状态的评定

肠外营养是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式。

适应证：①由于胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养，一周以上不能进食者；②肠内营养无法达到机体需要者。二、肠外营养（一）肠外营养制剂1.碳水化合物制剂

葡萄糖的供给量一般为3～3.5g/(kg•d)，供能约占总量的50%。2.氨基酸制剂

氨基酸供给量1.2～1.5g/(kg•d)，严重分解代谢患者增至2.0～2.5g/(kg•d)。3.脂肪乳剂制剂

肠外营养中脂肪乳剂占总热卡30%～40%，剂量为0.7～1.3g甘油三酯/(kg•d)；严重应激者，脂肪乳剂占非蛋白热卡50%，剂量为1.5g甘油三酯/(kg•d)。4.电解质制剂5.维生素及微量元素制剂二、肠外营养二、肠外营养（二）肠外营养液的配制

应将各种肠外营养制剂混合配制后输注，称为全合一营养液系统。（三）肠外营养途径选择

1.中心静脉途径

①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管途径。2.周围静脉途径

多选择上肢末梢静脉，具有应用方便、安全性高和并发症少而轻等优点。适用于短期（＜2周）肠外营养的患者。二、肠外营养（四）肠外营养液的输注1.持续输注法

是指一日营养液在24小时内持续均匀地输入体内。2.循环输注法

是指在持续输注营养液稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段不输液时间。（五）肠外营养的并发症1.静脉导管相关并发症

分为非感染性和感染性两类。2.代谢性并发症

糖、氨基酸与高脂血症代谢紊乱等。3.脏器功能损害

肝损害、肠源性感染等。4.代谢性骨病二、肠外营养

肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养的方式，是临床营养支持首选的方法。

优点：符合生理状态，维持肠道结构和功能的完整；使用和监护方便；费用低；并发症少。肠内营养的前提是胃肠道具有吸收各种营养素的能力，且能耐受肠内营养制剂。三、肠内营养（一）肠内营养制剂1.非要素型制剂

是应用最广泛的肠内营养制剂，以整蛋白或蛋白质游离物为氮源。2.要素型制剂

是葡萄糖、氨基酸或多肽类、脂肪、维生素和矿物质的混合物。适合胃肠道消化或吸收功能部分受损者。3.组件型制剂

有葡萄糖组件、蛋白质组件、脂肪组件等。4.疾病专用型制剂

主要有糖尿病、肝病等专用制剂。三、肠内营养（二）肠内营养途径选择1.鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管

简单易行，是临床上应用最多的肠内营养方法。适合短时间（＜2周）营养支持的患者。2.胃及空肠造口

适用于需较长时间肠内营养患者。三、肠内营养（三）肠内营养液的输注1.一次性注入

适于长期家庭肠内营养的胃造瘘患者。2.间隙性重力输注

类似正常饮食。3.连续经泵输注

推荐的肠内营养方法，营养效果好，胃肠道反应小。（四）肠内营养的并发症1.机械性

鼻咽及食管损伤、喂养管堵塞和拔出困难、造口并发症等。2.胃肠道

恶心、呕吐、腹胀、腹泻和肠痉挛等。3.代谢性

糖、氨基酸与高脂血症代谢紊乱等。4.脏器功能损害

肝损害、肠源性感染等。5.感染性

吸入性肺炎等。三、肠内营养第六节浅部组织细菌性感染

疖是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。多数为金黄色葡萄球菌感染。好发于颈项、头面和背部。（一）临床表现

最初，局部皮肤有红、肿、热、痛的小硬结（直径＜2cm）。数日后结节中央组织坏死软化，出现黄白色的脓栓。继而脓栓脱落、排除脓液，炎症消失后愈合。面疖特别是“危险三角区”的疖症状较重，可引起化脓性海绵状静脉窦炎，死亡率高。一、疖（二）诊断

根据临床表现，可作出诊断。疖病患者检查血糖，作脓液细菌培养及药物敏感试验。（三）治疗原则1.局部处理

红肿时可用理疗或中药敷贴。脓栓出现后用苯酚或碘酊处理，或用针尖将其剔出，禁忌挤压。出脓后敷以中药膏，促进炎症消退。2.药物应用

若有全身症状或面部疖时，可选用青霉素或磺胺类抗菌药物，或用清热解毒中药方剂。糖尿病者应给予降糖药物或胰岛素。一、疖

痈是指多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。

致病菌以金黄葡萄球菌为主，病因与疖相似。炎症常从毛囊底部开始，沿皮下组织蔓延，上传入毛囊群形成多个脓头。痈的浸润范围大，可使表面皮肤坏死，自行破溃较慢，全身反应重，可发展为脓毒症。二、痈（一）临床表现

开始为小片皮肤硬肿、热痛、色暗红，可有数个凸出点或脓点，疼痛轻，伴有畏寒、发热和全身不适。随后范围扩大，出现淋巴结肿大，疼痛加剧，全身症状加重。继而中心处可破溃出脓，使疮口呈蜂窝状，很难自行愈合。唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。（二）诊断

根据临床表现，可作出诊断。应作血常规检查、脓液细菌培养及药物敏感试验。注意有无糖尿病和低蛋白血症等。（三）治疗原则1.药物应用

先选用青霉素或磺胺甲噁唑，然后根据细菌培养结果用药。2.局部处理二、痈

概念：

急性蜂窝织炎是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或是深部蜂窝组织的急性细菌性非化脓性炎症。致病菌：

主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、其他型链球菌等。三、急性蜂窝织炎（二）诊断根据病史、临床表现和血常规检查白细胞计数增多，可作出诊断。浆液性或脓性分泌物涂片检查病菌种类，血和分泌物细菌培养与药物敏感试验有助治疗。（三）治疗原则1.抗菌药物先用新青霉素或头孢类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。2.局部处理早期给予50%硫酸镁湿敷或金黄散、鱼石脂膏等敷贴，形成脓肿者应切开引流。3.对症治疗物理降温、吸氧等。三、急性蜂窝织炎第七节自体输血

对患者有利：避免同种异体输血引起的感染性疾病、避免细胞和血浆蛋白抗原引起的同种免疫、避免同种抗体引起的发热和变态反应性疾病、避免输血相关移植物抗宿主病、术前反复采血能刺激骨髓造血功能、节约献血、解决某些宗教人员和稀有血型人员的输血问题；

对供血部门有利：减少异体血液的供应量、为某些宗教和稀有血型患者提供了适合血液、为无供血条件地区的手术提供血源。自体输血的优点（1）贫血和献血不良反应；（2）血液污染；（3）错发血液；（4）预存血液后，因急症需要血液时，可能会因为受血者和血液不在同一地方，造成血液不能立即使用；（5）大量输注回收式自体输血，造成血小板和凝血因子减少；（6）相关的费用较高。自体输血的缺点概念：

预存式自体输血是在患者使用血液之前采集患者的血液和（或）血液成分并进行适当的保存，当患者需要输血时，将其预先采集并贮存的血液和（或）血液成分再回输给患者。分类：

其分为全血型与血液成分型预存式自体输血。血液成分型预存式自体输血又可分为：红细胞型、血浆型和血小板型预存式自体输血等。一、预存式自体输血概念：

稀释式自体输血是指在麻醉成功后手术开始前，采集患者一定数量的血液，同时输注一定数量的晶体和胶体溶液维持其循环血量稳定，在手术失血后需要输血时再回输给患者。分类：

稀释式自体输血分为急性等容性、急性非等容性与急性高容性血液稀释式自体输血。

二、稀释式自体输血概念：

回收式自体输血是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给患者。分类：

回收式自体输血是目前临床应用最简单、最广泛的自体输血方式，按红细胞回收处理方式分为红细胞洗涤式和非洗涤式两种；按回收处理时间分为术中和术后回收式自体输血两种。三、回收式自体输血（二）不良反应1.出血倾向2.高血红蛋白血症和急性肾衰竭3.肺功能障碍4.弥散性血管内凝血5.细菌感染三、回收式自体输血（一）胸心血管疾病

胸心外科手术污染最少，是稀释式和回收式自体输血的最佳适应证。（二）骨关节疾病

骨关节疾病的择期手术，预计输血者鼓励患者采用预存式自体输血。（三）创伤

严重创伤导致的大量失血者，术中回收式自体输血。四、自体输血的临床应用（四）肿瘤

对肿瘤患者来说，自体输血并非绝对禁忌。（五）妇产科疾病

子宫、输卵管和附件手术，在异体输血无法实现时，回收式自体输血是一种选择。四、自体输血的临床应用第八节烧伤和冻伤（一）临床表现1.体液渗出期

在较大面积烧伤，此期又称为休克期，防治休克是此期的关键。2.急性感染期

防治感染是此期的关键。3.创面修复期

此期的关键是加强营养、增强机体修复功能和抵抗力、消灭创面和预防感染。4.康复期

瘢痕影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形；器官功能及心理异常也需要恢复；大面积深度烧伤愈合后，机体体温调节能力下降。一、烧伤（二）诊断1.烧伤面积的估算

（1）中国九分法：头颈部=1×9%；躯干=3×9%；两上肢=2×9%；双下肢=5×9%+1%（会阴部），共为11×9%+1%。

（2）手掌法：患者并指的掌面约占体表面积1%。2.烧伤深度的判断

采用三度四分法，一般将Ⅰ度、浅Ⅱ度烧伤称浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤称深度烧伤。一、烧伤

表现分度深度痊愈时间预后Ⅰ度烧伤伤及表皮浅层，生发层健在3～7日脱屑痊愈短期内有色素沉着浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层和真皮乳头层1～2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着深Ⅱ度烧伤伤及皮肤的真皮层，深浅不一，可有水疱需3～4周愈合常有瘢痕增生Ⅲ度烧伤全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官创面修复有赖于上皮自创缘皮肤生长或植皮愈合后多形成瘢痕和畸形一、烧伤3.烧伤严重程度分度

（1）轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜10%。

（2）中度烧伤:Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%。

（3）重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但存在休克、吸入性损伤、复合伤等。

（4）特重烧伤：烧伤总面积＞50%或Ⅲ度烧伤＞20%。4.吸入性损伤

又称为“呼吸道烧伤”。重度吸入伤可使烧伤死亡率增加20%～40%。一、烧伤（三）治疗原则1.现场急救、转送与初期处理

（1）现场急救、转送：迅速去除致伤原因、妥善保护创面、保持呼吸道通畅、抗休克、镇痛等。

（2）初期处理1）轻度烧伤处理：消毒、去异物、补液，使用抗生素和破伤风抗毒素等。2）中、重度烧伤处理：监测、防休克、输液使用抗生素和破伤风抗毒素等。一、烧伤2.治疗原则

小面积浅度烧伤及时清创和保护创面，大多能自行愈合。大面积深度烧伤的治疗原则：①早期补液、纠正低血容量休克，保持呼吸道通畅；②防治全身性感染；③尽早切除深度烧伤组织，创面植皮，促进创面修复，减少感染来源；④积极治疗吸入性损伤，防治脏器功能障碍；⑤实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能恢复。3.常见并发症

①肺部并发症；②心功能不全；③肾功能不全；④应激性溃疡；⑤脑水肿；⑥感染。一、烧伤

概念及分类：

冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤，分两类：一类称非冻结性冻伤，由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、水浸手、水浸足、战壕足等；另一类称冻结性冻伤，由冰点以下的低温（一般在-5℃以下）所造成，分局部冻伤和全身冻伤。二、冻伤第九节创伤概念：

创伤是指机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。分类：

创伤分类方法有以下几种：①按致伤因素分类：分为挤压伤、刃器伤、火器伤及复合伤等；②按受伤部位分类：分为颅脑伤、腹（腰）部伤、骨盆伤及多发伤等；③按伤后皮肤完整性，分为闭合伤与开放伤；④按伤情轻重分类：一般分为轻、中、重伤。创伤的概念及分类（一）脑挫裂伤

脑挫裂伤主要发生于大脑皮层的损伤。轻者局部皮质散在点片状出血，重者脑膜撕裂和白质受累，甚至形成血肿。1.临床表现

（1）意识障碍：伤后立即发生。

（2）头痛、恶心、呕吐：疼痛可为间歇或持续性。

（3）生命体征：血压上升、脉搏徐缓和呼吸深慢。

（4）局灶症状和体征：伤后立即出现与损伤部位相应的功能障碍和体征。一、严重颅脑损伤（一）脑挫裂伤2.诊断

根据临床表现，诊断多可成立。CT和MRI检查可确诊。3.治疗原则

（1）严密观察病情，及时复查CT。

（2）一般处理：①体位；②保持呼吸道通畅；③营养支持；④躁动和癫痫的处理；⑤高热的处理；⑥脑保护、促复苏和功能恢复治疗。

（3）防止脑水肿：脱水、利尿等治疗。

（4）手术治疗：手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、骨瓣切除减压等。一、严重颅脑损伤（二）硬脑膜外血肿1.临床表现（1）意识障碍：进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状。常见三种情况：①原发性脑损伤轻，伤后无昏迷，血肿形成后出现意识障碍；②原发性脑损伤略重，伤后一度昏迷后清醒或好转，但不久又再度昏迷；③原发性脑损伤较重，伤后昏迷呈持续性或进行性加重。

（2）颅内压增高：头痛、恶心、呕吐等症状。

（3）瞳孔变化（4）神经系统体征一、严重颅脑损伤（二）硬脑膜外血肿2.诊断

根据受伤病史，伤时清醒以后昏迷，或有中间清醒期的意识障碍过程，结合CT检查可确诊。3.治疗原则

（1）非手术治疗：伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT提示幕上血肿量＜40ml、幕下血肿量＜10ml、中线移位＜1.0cm者，可用非手术治疗。（2）手术治疗：①有明显颅内压增高的表现；②CT提示明显脑受压；③幕上血肿量＞40ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿。一、严重颅脑损伤（三）硬脑膜下血肿

急性或亚急性硬脑膜下血肿的主要来源是脑皮质血管，好发于额极、颞极及其底面，是脑挫裂伤的并发症，称为复合型硬脑膜下血肿。1.临床表现

急性或亚急性硬脑膜下血肿的主要表现为：（1）意识障碍：复合型硬脑膜下血肿患者的昏迷呈持续性或进行性加重，亚急性和单纯性血肿患者多有中间清醒期。

（2）颅内压增高

（3）瞳孔改变

（4）神经系统体征：慢性硬脑膜下血肿进展缓慢，病程可为数月至数年。一、严重颅脑损伤（三）硬脑膜下血肿2.诊断

根据受伤病史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或有中间清醒期，伴有颅内压增高症状，多表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿。CT检查可确诊。3.治疗原则

（1）急性或亚急性硬脑膜下血肿的治疗与硬脑膜外血肿相同。

（2）慢性硬脑膜下血肿患者症状明显者，均应手术治疗，首选钻孔置管引流术。一、严重颅脑损伤（四）非火器性开放颅脑损伤1.临床表现

（1）意识障碍：锐器所致的脑损伤局限，伤后多无意识障碍。钝器所致的开放颅脑损伤，多数患者伤后立即出现意识障碍。如合并颅内血肿，也可出现中间清醒期的意识变化过程。

（2）脑局灶症状：开放颅脑损伤的局灶症状较多见。

（3）生命体征改变：锐器所致的局限性开放伤，生命体征多无变化。但如直接伤及脑干、下丘脑等部位，或钝器引起广泛脑损伤时，生命体征可有明显改变。

（4）脑脊液、脑组织外溢一、严重颅脑损伤（四）非火器性开放颅脑损伤2.诊断CT检查可确诊。3.治疗原则

（1）防治休克：开放性颅脑损伤引起的失血性休克比较常见。

（2）插入颅腔的致伤物的处理：对致伤物不可撼动或拔出。应对致伤物可能伤及颅内重要结构有所预测并做好充分准备的前提下，才可在术中将其取出。

（3）突出脑组织的保护：应注意保护突出的脑组织。

（4）清创手术：应在6～8小时内施行淸创术，在无明显污染并应用抗生素，可延长到72小时。术后加强抗感染。一、严重颅脑损伤（一）连枷胸

多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷、呼气时外突，称为连枷胸。1.临床表现

局部疼痛，在深呼吸或咳嗽时加剧。胸壁可见畸形，局部压痛，产生骨摩擦音。连枷胸的反常呼吸运动可影响肺通气，严重时发生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫伤，致低氧血症。2.诊断

CT检查可确诊。3.治疗原则

（1）闭合性：胸带固定、镇痛，必要时手术固定肋骨。

（2）开放性：胸壁伤口彻底清创，同时固定肋骨断端。二、严重胸部损伤（二）开放性气胸

指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。

1.临床表现

呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁见伴气体进出胸腔发出吸吮样声音。气管向健侧移位。伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，严重者有休克。2.诊断

胸部X线或CT检查可确诊。3.治疗原则

（1）急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸。

（2）治疗原则：给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝