贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗培训课件

贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗内容ACS患者抗凝的必要性如何选择最佳的抗凝药物依诺肝素可以和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用吗为什么抗凝药物不宜交叉应用为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素依诺肝素增加出血风险吗2贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗ACS疾病谱斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛（UA）NSTEMISTEMI急性冠脉综合征（ACS）3贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗与STEMI相比，UA/NSTEMI的诊断更困难15％的STEMI被漏诊，而NSTEMI的误诊或漏诊率高达53％4贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗与STEMI相比，UA/NSTEMI的临床风险更高EurHeartJ.2007,28:1598–1660

年入院率约3例/1000人临床表现变异大，易漏/误诊发病年龄更高、合症更多炎症等诱发因素持续存在病变累及冠脉和血管范围更广1年/4年死亡风险高于STEMI更常见诊断难基线高风险冠脉病变严重存在长期高风险与STEMI相比：5贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗抗凝治疗是UA/NSTEMI治疗的重要环节血运重建抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗长期管理EurHeartJ.2007,28:1598–1660ESC指南抗凝治疗推荐所有NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗（I-A）6贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗问题一：如何选择最佳的抗凝药物？7贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究——临床信心来自于循证证据循证证据疗效与安全性临床经验8贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天不稳定性心绞痛和非Q波心梗治疗期至少48小时,最长8天随访期N=3,1711年1年CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52依诺肝素：ESSENCE研究平均治疗时间：依诺肝素3.5天，UFH3.7天9贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗三联临床终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛25201510502468101214161820222426283030普通肝素依诺肝素入组后天数三联终点事件%p=0.02RRR16.2%RRR15.0%CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52依诺肝素显著降低UA/NSTEMI患者第14天和30天时的三联终点事件的风险，且不增加大出血10贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I14ESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10％11贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗依诺肝素30mgIVbolus+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素70U/kgIVbolus+15U/Kg/h静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期最短72h,最长8天缓解期固定剂量依诺肝素<65kg>65kg40mg 60mgq12h计固定剂量皮下安慰剂q12h43天N=3,910TIMI=ThrombosisInMyocardialInfarctionAntmanetal;Circulation1999;100:1593-1601依诺肝素：TIMI-11B研究12贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建AntmanEM,etal.Circulation1999;100:1593-160110–8–6–4–2–08163240485672普通肝素依诺肝素随机后小时发生事件患者%7.3%5.5%RRR=23.8%P=0.029依诺肝素的疗效在急性期（48小时）即已显现13贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗与UFH相比，8天和14天时依诺肝素组仍显著降低死亡/心梗/急诊血运重建的三联终点风险RRR15%天P=0.029

246810121416182002468101214普通肝素依诺肝素14.2%%14.5%12.4%P=0.048

16.7%RRR15%AntmanEM,etal.Circulation1999;100:1593-160114贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗TESSMA荟萃分析

TIMI-11B/ESSENCE1年期随访AntmanEM,etal.EurHeartJ.2002;23:308.

051015202530024681012月患者(%)25.5%22.9%P=0.008

LogRank死亡/心梗/急诊血运重建依诺肝素普通肝素RRR=10%BD/MI/UR紧急血运重建MI死亡0.512危险比0.90(0.75,1.08)0.91(0.77,1.08)0.86(0.76,0.98)0.88(0.80,0.97)优于依诺肝素优于UFH15贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗问题二：依诺肝素可以和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用吗？16贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗常规抗血小板治疗＋GPIIb/IIIa拮抗剂＋依诺肝素的联合治疗ACUTEIIN=525替罗非班负荷量0.4ug/Kg/min×30min维持量0.1ug/Kg/min依诺肝素vs.普通肝素INTERACTN=746依替巴肽负荷量180ug/Kg维持量2ug/Kg/min依诺肝素vs.普通肝素AtoZN=3987替罗非班负荷量10ug/Kg维持量0.1mg/Kg/min依诺肝素vs.普通肝素依诺肝素剂量均为1mg/Kgq12h17贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗UA/NSTEMI患者(n=525)替罗非班

负荷量0.4µg/kg/min×30min维持量0.1µg/kg/min×47.5-107.5h阿司匹林

160–325mgo.d.依诺肝素(n=315)1.0mg/kgs.c.q12h普通肝素(n=210)5000IUi.v.bolus1000IU/haPTT-adjusted依诺肝素ACUTEII研究AmHeartJ2002;144:470-718贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗与替罗非班+阿司匹林联用，

依诺肝素TIMI

出血事件和UFH相当TIMI大出血＋小出血TIMI大出血TIMI大出血＋小出血＋不明部位出血3.54.82.54.30.31.0012345P=NSP=NSP=NSPatients(%)替罗非班+依诺肝素(n=315)替罗非班+普通肝素(n=210)AmHeartJ2002;144:470-719贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗0.64.31.67.12.51.96.77.102468患者(%)死亡心梗因心绞痛再入院难治性缺血P=NSP=0.01P=NSP=0.002AmHeartJ2002;144:470-7依诺肝素与替罗非班+阿司匹林联用，显著减少再入院率和难治性缺血替罗非班+依诺肝素(n=315)替罗非班+普通肝素(n=210)20贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗NSTE-ACS患者(n=746)普通肝素＋依替巴肽(n=366)依诺肝素＋依替巴肽(n=380)随机化持续ECG监测96小时依诺肝素INTERACT研究GoodmanetalCirculation2003;107:238-24421贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗0.900.920.940.960.981.00051015202530随机后时间（天）无事件存活率0.909LogRankp=0.02820.954依诺肝素＋依替巴肽(n=380)普通肝素＋依替巴肽(n=366)GoodmanetalCirculation2003;107:238-24430天时死亡＋心梗与UFH联合依替巴肽相比，30天时依诺肝素联合依替巴肽组的死亡＋心梗风险明显降低22贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗1.13.81.84.601234567患者(%)96小时的大出血P=0.0348小时的大出血P=0.014依诺肝素＋依替巴肽(n=380)普通肝素＋依替巴肽(n=366)*非CABG相关的大出血依诺肝素与依替巴肽联用的大出血风险显著低于普通肝素组GoodmanSGetal.Circulation2003;107:238–4423贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗问题三：为什么抗凝药物不宜交叉应用？24贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗2007ACC/AHA指南的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药2007ESC指南的建议无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药权威指南更新——抗凝药物不宜交叉25贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗以下最少2项条件符合:年龄

60短时间内ST段抬高或降低肌酸激酶或肌钙蛋白阳性首要终点事件:30天治疗后死亡/心肌梗死高风险ACS患者早期介入治疗其他ACC/AHA指南推荐治疗方案(阿司匹林,-阻滞剂,ACE类,氯吡格雷,GPIIb/IIIa)依诺肝素普通肝素随机分组

(n=10,000)60U/kg12U/kg/h(aPTT50–70sec)1mg/kgSCQ12hSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依诺肝素SYNERGY研究26贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗CohenM,etal.JAmCollCardiol.2006SYNERGY研究中的交叉应用10,027名患者随机分组（49例排除）未接受抗凝治疗(n=2,440)仅UFH(n=2,940)仅依诺肝素(n=4,294)两者合用(n=304)1,212

依诺肝素1,228

UFH1,428

依诺肝素1,512

UFH2,186

依诺肝素2,108

UFH167依诺肝素137UFH连贯治疗组（6138例）随机治疗期间同样的药物非连贯治疗组（3840例）随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致随机前抗凝治疗27贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗20

151050累积患者百分比随机后天数051015202530普通肝素依诺肝素HR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%N=5637FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.连贯治疗组依诺肝素显著降低30天时的死亡和心梗风险17.9%28贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗GUSTO严重出血 2.7 2.2 0.08需要全血输血 17.0 16.0 0.155TIMI大出血:

临床 9.1 7.6 0.008

CABG相关 6.8 5.9 0.081

非CABG相关 2.4 1.7 0.025

血红蛋白下降

15.2 12.5 0.001随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%换成UFH治疗，接受UFH治疗的患者中有4%换成依诺肝素治疗

依诺肝素 UFH

(n=4,993) (n=4,985) P

——%——

交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险30贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗连贯治疗组依诺肝素可显著提高6个月时的存活率MahaffeyKW,etal.JAMA.2005;294:2594-600.HR=危险比1–0.95–0.9–0.85–0.8–0.75–0.7– | | | | | | |0 30 60 90 120 150 180 6个月时未发生死亡/MI的患者比例HR(95%CI)=0.98(0.89,1.07)UFH依诺肝素随机分组后的天数全体患者

(n=9,957)1–0.95–0.9–0.85–0.8–0.75–0.7– | | | | | | |0 30 60 90 120 150 180 HR(95%CI)=0.85(0.75,0.95)随机分组后的天数6个月时未发生死亡/MI的患者比例UFH依诺肝素连贯治疗的患者(n=6,138)31贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗问题四：为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素？32贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗Petersen,etal.JAMA2004;292:89–96.UA/NSTEMI六项研究的荟萃分析表明：依诺肝素疗效显著优于普通肝素，且不增加大出血风险33贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗在UA/NSTEMI治疗中,依诺肝素是唯一被证明优于普通肝素的低分子肝素FRIC达肝素n=1,482FRAXIS那屈肝素n=2,357ESSENCE依诺肝素n=3,171TIMI11B依诺肝素n=3,9100.7511.5天数6141414P=0.032P=0.029低分子肝素占优普通肝素占优三联终点事件：死亡/心梗/再发局部缺血或急性血运重建BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40:1366.34贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗2007年

ACC/AHA、ESC分别公布针对ACS的治疗指南ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南

2011年ACC/AHA更新了UA/NSTEMI指南ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.35贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗ACC/AHA指南抗凝治疗推荐指南更新的内容——抗凝治疗选择更明确LOE：证据级别选择抗凝治疗时应全面考虑患者的个体情况如缺血风险、出血风险、接受介入治疗的时间点等，应结合病人的指标和既往病史综合考虑36贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗应用抗凝药物前应考虑的因素：结合具体情况全面评价出血风险局部缺血风险肾功能情况年龄进行介入的时间节点治疗费用应用的灵活性PCIvs.CABGvs.药物治疗低风险:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定中风险:依诺肝素、比伐卢定、普通肝素高风险:依诺肝素、戊糖、比伐卢定？低风险:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定中风险:比伐卢定、戊糖、普通肝素高风险:比伐卢定、戊糖、普通肝素是否为老年患者？肾功能正常:依诺肝素、比伐卢定、戊糖、普通肝素伴慢性肾病:比伐卢定、普通肝素依诺肝素、普通肝素、戊糖？比伐卢定？依诺肝素、比伐卢定、戊糖快速:比伐卢定、普通肝素早期:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定？延期:依诺肝素PCI:依诺肝素、比伐卢定、普通肝素CABG:普通肝素药物治疗:依诺肝素、戊糖、比伐卢定？CourtesyDr.SunilRao,DCRI37贯穿ACS治疗全领域NST