疑难病例HELLP综合征

1、疑难病例讨论疑难病例讨论 病例介绍：病例介绍： 37床劳小婷床劳小婷,女，女，24岁，住院号岁，住院号: 154773， 入院时间入院时间:2015.03.17 11:40 诊断：诊断：HELLP综合征；产后子痫；胎儿窘综合征；产后子痫；胎儿窘 迫；胎儿宫内生长受限；羊水过少；孕迫；胎儿宫内生长受限；羊水过少；孕1产产1 孕孕37周周+5LOA剖宫产一活婴；妊娠期高血剖宫产一活婴；妊娠期高血 压；原发性宫缩乏力；足月低体重儿。压；原发性宫缩乏力；足月低体重儿。 孕妇因孕妇因“停经停经37周周+5，下腹胀痛，下腹胀痛13小时余。小时余。”于于03-17 入院，查：入院，查：T:36.6，P:82

2、次次/分，分，R:20次次/分，分， BP:148/88mmHg，心肺听诊无异常，双下肢水肿（，心肺听诊无异常，双下肢水肿（-），）， 有规则宫缩，胎心率有规则宫缩，胎心率140次次/分，宫口开分，宫口开3cm，S-2，胎膜未，胎膜未 破。入院检查：尿破。入院检查：尿 常规尿蛋白阴性、潜血常规尿蛋白阴性、潜血2+。入院后孕妇要求阴道分娩，予。入院后孕妇要求阴道分娩，予 严密监测血压及人工破膜并静推安定处理，查血压严密监测血压及人工破膜并静推安定处理，查血压 150/108mmHg ，16：30开始出现胎心快开始出现胎心快160-176次次/分，分， 因胎儿窘迫，于因胎儿窘迫，于17：36在手术

3、室于腰硬麻下行子宫下段剖在手术室于腰硬麻下行子宫下段剖 宫产术，产一活女婴，脐带细小，体重宫产术，产一活女婴，脐带细小，体重1840g。术中出血。术中出血 约约200ml，补液，补液1000ml，尿，尿50ml。新生儿转儿科治疗。术。新生儿转儿科治疗。术 后安返病房，后安返病房，术后血压术后血压130-162/86-101mmHg。3月月18日上日上 午早餐后午早餐后09:40左右出现上腹部胀痛不适，给予解痉处理左右出现上腹部胀痛不适，给予解痉处理 （山莨菪碱（山莨菪碱10mg肌注）后好转，出现呕吐一次，给予氢肌注）后好转，出现呕吐一次，给予氢 氧化铝片抑酸护胃处理，血压氧化铝片抑酸护胃处理，

4、血压154/96mmHg。 下午下午14:35突发抽搐突发抽搐1次，表现为神志不清，呼之不应，次，表现为神志不清，呼之不应， 双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫， 发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予 压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，血压压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，血压 200/120mmHg，立即给予静推安定、肌注杜冷丁，立即给予静推安定、肌注杜冷丁75mg镇镇 静、静滴硫酸镁解痉处理，完善血常规、肝肾功能、凝血静、静滴硫酸镁解痉处理

5、，完善血常规、肝肾功能、凝血 功能、心肌酶测定、电解质及尿常规、溶血等检查，检查功能、心肌酶测定、电解质及尿常规、溶血等检查，检查 子宫附件子宫附件B超及肝胆胰脾超及肝胆胰脾B超。予硝普钠微泵静注并静推利超。予硝普钠微泵静注并静推利 尿尿20mg处理，静推处理，静推10mg地塞米松，尿管引出酱油样尿液，地塞米松，尿管引出酱油样尿液， 予更换留置尿管及尿袋。清醒后转予更换留置尿管及尿袋。清醒后转ICU重症监护，予硝普重症监护，予硝普 钠减压、硫酸镁解痉、激素、碱化尿液、护肝、护胃、对钠减压、硫酸镁解痉、激素、碱化尿液、护肝、护胃、对 症支持治疗；密切监测血小板及凝血功能。并请南海医院症支持治疗；

6、密切监测血小板及凝血功能。并请南海医院 产科主任刘建玲到产科主任刘建玲到ICU指导抢救用药，指导抢救用药，18:30再次出现抽搐再次出现抽搐 1次，血压次，血压168/110mmHg，表现为神志不清，呼之不应，表现为神志不清，呼之不应， 双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫， 发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。 立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸 道，立即给予静推安定道，立即给予静推安定10mg，18:40予氯丙嗪予氯

7、丙嗪25mg、异、异 丙嗪丙嗪50mg各半量肌注，甘露醇各半量肌注，甘露醇250ml快速静脉滴注，快速静脉滴注，3分分 钟后抽搐停止。并查血常规、血气分析、电解质、肝肾功钟后抽搐停止。并查血常规、血气分析、电解质、肝肾功 能、心肌酶、凝血等。病人仍较烦躁，并予杜冷丁能、心肌酶、凝血等。病人仍较烦躁，并予杜冷丁100mg， 氯丙嗪氯丙嗪25mg、异丙嗪、异丙嗪50mg静脉滴注（微泵，按血压调静脉滴注（微泵，按血压调 速），并留置右锁骨下深静脉导管，监测中心静脉压，产速），并留置右锁骨下深静脉导管，监测中心静脉压，产 妇仍烦躁不安，并请全院会诊，妇仍烦躁不安，并请全院会诊，19:00请麻醉师到场指

8、导请麻醉师到场指导 用药，予丙泊酚用药，予丙泊酚3ml静脉推注并予丙泊酚静脉推注并予丙泊酚5ml/h维持。请消维持。请消 化内科翟振秋主任会诊，指示给予护肝，保护胃粘膜处理，化内科翟振秋主任会诊，指示给予护肝，保护胃粘膜处理， 心血管内科罗建文主任会诊，并嘱加强抗感染及补钾治疗，心血管内科罗建文主任会诊，并嘱加强抗感染及补钾治疗， 再次复查床边再次复查床边B超示宫腔少量积液。经上述处理后，患者超示宫腔少量积液。经上述处理后，患者 心率心率99次次/分，血压分，血压138/85mmHg，生命体征平稳。予利，生命体征平稳。予利 尿、持续镇静、降压、输血小板、护肝、强心治疗监护尿、持续镇静、降压、输

9、血小板、护肝、强心治疗监护3 天。于天。于3月月21日好转转回产科，转入时无头晕头痛，血压日好转转回产科，转入时无头晕头痛，血压 平稳，体温正常，腹部切口平稳，体温正常，腹部切口II/甲级愈合，宫缩甲级愈合，宫缩 好，宫底好，宫底U-3F，恶露血性，恶露血性，25/3复查血常规示白细胞复查血常规示白细胞 (WBC)11.0*10e9/L，血小板，血小板(PLT)323*10e9/L，中性粒细，中性粒细 胞数胞数8.7*10e9/L，中性粒细胞，中性粒细胞78.5%。血浆。血浆D-二聚体、肝二聚体、肝 功能正常。功能正常。CRP117.7mg/L。CRP高，白细胞正常，无发高，白细胞正常，无发

10、热等不适，考虑为应激所致，择期复查。于热等不适，考虑为应激所致，择期复查。于3月月26日出院。日出院。 出院指导：嘱出院指导：嘱1周复查周复查CRP及尿常规，监测血压，产后及尿常规，监测血压，产后42 天门诊复查并至天门诊复查并至12楼行康复评定；产后楼行康复评定；产后30天新生儿至妇天新生儿至妇 幼保健科检查；注意产褥期营养、卫生、休息；坚持纯母幼保健科检查；注意产褥期营养、卫生、休息；坚持纯母 乳喂养乳喂养6月；不适随诊；避孕月；不适随诊；避孕2年。年。 辅助检查：辅助检查： B超：肝质稍增粗，胆、脾、胰未见明显异常声像。超：肝质稍增粗，胆、脾、胰未见明显异常声像。 血常规：血小板血常规：

11、血小板(PLT)93109/L， 术前病原、乙肝两对半定性正常，复查肾功能正常。术前病原、乙肝两对半定性正常，复查肾功能正常。 尿常规：潜血尿常规：潜血3+，尿蛋白，尿蛋白2+。 C反应蛋白反应蛋白(CRP)：92.1mg/L。 凝血：凝血：D二聚体二聚体8.50mg/L。 血清丙氨酸氨基转移酶血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)：467.9U/L， 血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)；872.2U/L， T-BIL:I26.3umol/L， 直接胆红素直接胆红素(D-BILI):6.9 umol/L。 心肌酶四项心肌酶四项:明显升高。明显升高。 时间WBC 4.0- 10.

12、0 RBC 3.50- 5.80 血红 蛋白 110- 160 血小板 100- 300 总蛋白 60-83 APTT 24-35 AST 0-40 总胆红 素5.1- 20.0 3-1710.04.2813523281.426.513.25.7 3-1816.04.891569377.327.6872.226.3 3-199.43.501133962.9787.829.5 3-2013.33.331057562.465.410.8 3-2111.43.4811212767.125.58.5 3-2314.14.25136256 3-2511.03.9912832376.79.311.6 护理

13、重点护理重点/ 问题问题 目标目标 护理措施护理措施效果评效果评 价价 有受伤的 危险：与 子痫抽搐 有关 病人 不发 生抽 搐/发 生抽 搐时 无损 伤 1.置病人于单间病室，避免声光刺激，保持 空气流通。卧床休息，一切必要的检查，治 疗、护理操作尽量轻柔、集中。 2.防止外伤:床边加床栏，防止坠床，将缠有 纱布的压舌板放于上下臼齿之间，防止抽搐 时咬伤唇、舌。 3.吸氧、保持呼吸道通畅:昏迷时取平卧位， 头侧向一边，及时吸出分泌物及呕吐物，防 止窒息或吸入性肺炎，必要时用舌钳将舌拉 出，以免舌后坠影响呼吸，尚未清醒前应禁 食，做好口腔护理。 4.密切监测T、P、R，BP，备急救药品物品 5

14、.严密观察病情:注意抽搐持续、间歇时间及 次数，昏迷的持续时间，注意各种并发症及 药物副作用的出现，及时报告，专人护理， 认真记录观察结果及治疗经过，及时书写护 理记录。 6.遵医嘱予镇静降压处理。 病人发 生一次 抽搐， 牙龈出 血。 护理重点护理重点 /问题问题 目标目标 护理措施护理措施效果评效果评 价价 潜在并发 症：心功 能衰竭， 与原发病 有关 病人 心功 能良 好 1.严密观察病情，根据医嘱调整 补液速度。 2.心电监护，及时发现心率变化 。 3.监测中心静脉压指导补液速度 。 4.一旦发生心衰征象，立即予半 卧位，遵嘱镇静、吸氧、强心、 利尿。 病人愈 后好， 无发生 心衰。 护理重点护理重点 /问题问题 目标目标 护理措施护理措施效果评效果评 价价 有出血的 危险：与 血小板减 少有关 病人 不发 生器 官内 出血 及DIC 1.卧床休息，减少活动，防止自 发性出血。 2.保持皮肤清洁、修剪指甲，防 止抓伤。 3.注射时避免在同一部位反复操 作，拔针后延长按压时间至少5 分钟 。 4.密切观察阴道出血情况及其他 部位出血情况、注意有无血尿。 5.严密观察病情:注意有无头痛 等不适，防止颅内出血，及早使 用冰帽，减少脑耗