烦躁原因分析及常用治疗

烦躁原因分析及常用治疗第1页，共34页，2023年，2月20日，星期日一、概论神经外科患者烦躁发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，病区环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗、护理更为复杂，并增加死亡率和并发症；

因此，如何处理神经外科患者烦燥应受到临床的足够重视。第2页，共34页，2023年，2月20日，星期日二、临床表现1、坐卧不安、撕扯衣服和床单、企图拔除身上的导管、定时、定向能力障碍；2、无理智的词句，谩骂，该类患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合护理人员，听从指令则更为困难；3、其生命体症异常，血压升高，呼吸心率增快，产生缺血症状，代谢率增加，热量需求增加；4、行为怪异，敌对行为，严重时有自伤行为。第3页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论1、颅脑疾病2、药物相互作用3、镇痛不全4、内环境变化5、各种刺激6、心境变化7、非同步机械通气8、病区环境第4页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论1、颅脑疾病闭合性脑损伤；蛛网膜下腔出血；血栓破裂；脑脓肿；癫痫；感染(脑膜炎)；空气栓塞。较常见的是在额叶损伤的情况下，患者的烦躁程度进行性加重，尤其是在醒来时，虽然难以控制，但可能是患者恢复的阳性症状。第5页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论2、药物相互作用术后患者用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。这些药物包括苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂，它们可能产生未知的相互作用导致难以预计的情况，尤其在老年病人。降糖药、降压药、抗胆碱药等药物本身引起第6页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论3、镇痛不全是术后、外伤患者产生烦躁激动的主要原因之一；不充分的镇痛往往是由于担心呼吸抑制或药物依赖而使用了低于最佳剂量的浓度；早期因顾及掩盖病情而对止痛药物使用有所顾及

。第7页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论4、内环境变化缺氧，PO2低于60mmHg。低血压，与低灌注引起的脑损伤有关。低血糖会导致严重的激动。尿液中重金属含量的升高，如铅、汞和锰也被证实是重症患者产生激动的重要原因。戒除酒精或其他药物如可卡因，阿片类药物和其他镇静药物时，均会加重脑损伤和燥动。吸烟者可能因为尼古丁缺乏而产生激动。第8页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论5、各种刺激气管插管胃管、尿管伤口引流管尿潴留呼吸道堵塞便秘体位不适第9页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论6、心境变化对自身疾病及预后的担忧；对自身状态的不满；医务人员及家属对患者丧失治疗信心；第10页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论7、非同步机械通气通常发生在功能较差的呼吸机，对患者自主呼吸的反应延迟；由于气管内导管的刺激，短期或长期插管的病人都会产生激动；插管后无法交流而焦虑；呼吸机模式与患者自身呼吸运动的抵抗；第11页，共34页，2023年，2月20日，星期日三、原因讨论8、病区环境持续灯光的刺激仪器及机械声音刺激工作人员及家属的活动医院环境给患者不适感其他病人原因第12页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗精神药物在传统上按其临床作用特点分为：抗精神病药物抗抑郁药物心境稳定剂或抗躁狂药物抗焦虑药物精神振奋药脑代谢药第13页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗精神药物特点：亲脂性，易于肠道吸收和通过血-脑屏障，最终到达脑部而起作用，与血浆蛋白结合率高，过量中毒不易采用透析方法清除；肝脏代谢，肾脏排泄，乳汁排泄；治疗指数高，用药安全；长期应用某些精神药物如苯二氮卓类可导致耐受性，使药效下降。第14页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物抗精神病药物：用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。第一代抗精神病药：主要作用机制为阻断中暑多巴胺D2受体，治疗中可产生椎体外系副反应和催乳素水平升高。氯丙嗪、氟哌啶醇。（分类见下表）第二代抗精神病药：治疗剂量时，较少产生椎体外系症状但少数药物催乳素水平升高明显。氯氮平、奥氮平、利培酮。第15页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物分类代表药物镇静作用其他作用椎体外系反应治疗剂量心血管及肝脏毒性低效价氯丙嗪强抗胆碱作用明显小大大中效价奋乃静弱抗幻觉妄想突出大小小高效价氟哌啶醇弱抗幻觉妄想突出大小小第16页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物作用机制：

阻断多巴胺受体而具有抗精神病作用，另外还具有加强其他中枢抑制剂的效应、镇吐、降低体温、诱发癫痫以及对心脏和血液系统的影响等作用。第17页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物临床应用：抗精神病作用，及抗幻觉、妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状）；非特异性镇静作用；预防疾病复发作用。第18页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物适应症：精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作。禁忌症：严重心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、严重全身感染禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、过敏、白细胞过低、老年人、孕妇、哺乳期妇女等应慎用。第19页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物常用药物分类、主要副作用及剂量范围分类及药名第一代氯丙嗪奋乃静氟哌啶醇舒必利第二代利培酮氯氮平奥氮平椎体外系反应中中高低中无低催乳素升高中中中高高无低自主神经反应中低无低低高低体重增加中低低中中高高等效剂量mg1001022001505剂量范围200-60016-485-20600-12002-6150-45010-20第20页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物用法和计量：1、药物的选择：主要在于副作用的差别。在治疗剂量下，各种药物效应无明显差异。兴奋躁动患者易选泽镇静作用强的抗精神病药物或采用注射治疗。第21页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物用法和用量：2、急性期治疗：口服为主，轻症者采用逐渐加量法，一般1-2周内逐步加至有效治疗计量；躁动严重患者采用注射给药，应短期应用，采用深部肌肉注射。常用氟哌啶醇或氯丙嗪。氟哌啶醇5mg-10mg或氯丙嗪50-100mg，必要时24h内6-8h重复一次。苯二氮卓类注射迅速使患者安静，此时减少抗精神病药物的剂量第22页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物用法和用量：3、恢复期的巩固治疗：也成继续治疗，急性期症状彻底缓解的基础上，仍要以急性期剂量巩固治疗至少6个月。如利培酮，从1mg/日逐渐增加剂量，1周内加至有效剂量2-6mg/日，出现显著疗效后，如副作用能耐受继续元计量巩固治疗，待症状充分缓解至少6月后，逐渐减量，最终维持剂量不低于2mg/日。第23页，共34页，2023年，2月20日，星期日四、治疗-抗精神病药物4、稳定期的维持治疗维持治疗科显著减少精神分裂症的复发；维持剂量约为治疗剂量的1/2；对于首发、缓慢起病的患者，维持治疗时间至少5年；急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可以相应缩短。第24页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理常见不良反应：椎体外系反应：记性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症、迟发性运动障碍其他：恶心综合症、癫痫发作自主神经副作用体重和代谢内分泌的副作用精神方面的副作用其他过量中毒第25页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理1、椎体外系反应：1.1记性肌张力障碍：出现最早，男性和儿童多见。表现眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪想和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯。易误诊。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可及时缓解。有时需要较少药物剂量，加服抗胆碱药物如盐酸苯海索，或换药。第26页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理1、椎体外系反应：1.2静坐不能：治疗1-2周后常见。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误的增加服药剂量，使症状恶化。处理：苯二氮卓类和β受体阻滞剂如普萘洛尔等有效，服用抗胆碱药无效；减少药量或换药。第27页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理1、椎体外系反应：1.2雷帕金森症：最为常见，治疗的最初1-2月发生，女性多见。包括：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。初始为运动过缓，手足震颤、肌张力增高，严重者协调运动丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎。处理：抗胆碱药如苯海索。第28页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理1、椎体外系反应：1.2迟发运动障碍（TD）：多见于持续用药几年后，表现为不自主、有节律的刻板运动，睡眠时消失、情绪激动时加重。早期体征常是舌或口唇周围的轻微震颤或蠕动。处理：尚无有效药物，早期发现、早期处理有可能逆转TD。抗胆碱药会加重TD。第29页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理2、其他神经系统不良反应：恶性综合征：是一种少见、严重的不良反应。临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奋乃静等药物治疗时。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素与其发生、发展有关。处理：停药，给予支持性治疗，科使用肌肉松弛剂丹曲林和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。第30页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理2、其他神经系统不良反应：癫痫发作：多见于氯氮平、氯丙嗪治疗时，氟哌啶醇和氟奋乃静治疗伴有癫痫的患者可能较为安全。第31页，共34页，2023年，2月20日，星期日五、不良反应和处理3、体重和代谢内分泌的副作用：体重增加：与食欲增加和活动减少有关。机制复杂，包括组胺受体阻断以及通过下丘脑机制中介的糖耐量和一怠速释放的改变。氯氮平、奥氮平最为常见，并能影响体内的糖脂代谢，甚至诱发糖尿病，因此需要定期检测血糖。氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、齐拉西酮的体重增加作用较少。第32页，共34页，2023年，2月20日，星期日六、常用抗精神病药物氯丙嗪：多为口服给药，也有注射制剂用于快速有效的控制患者的兴奋和急性精神病症状。较易发生直立性低血压、椎体外系反应、抗胆碱能反应（如口干、便秘、心动