消化内科糖尿病的治疗

消化内科糖尿病的治疗第1页，共52页，2023年，2月20日，星期日糖尿病的治疗

第2页，共52页，2023年，2月20日，星期日临床分型1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏2型糖尿病：胰岛素相对缺乏+胰岛素抵抗特殊类型糖尿病妊娠糖尿病第3页，共52页，2023年，2月20日，星期日诊断标准分类空腹血糖（mmol/L）OGTT2h血糖（mmol/L）糖化血红蛋白浓度糖尿病前期空腹血糖受损（IFG）5.6-7.03.9-7.8＜6.5%糖耐量减低（IGT）3.9-5.67.8-11.1＜6.5%糖尿病（DM）7.011.1≥6.5%*注：须不同日检测2次以上；妊娠糖尿病不在此标准之内。第4页，共52页，2023年，2月20日，星期日五驾马车饮食生活方式血糖管理口服降糖药物胰岛素第5页，共52页，2023年，2月20日，星期日糖尿病控制生活方式(饮食+运动)控制为最基本治疗合理选用口服降糖药及胰岛素目的：尽可能防止、延缓慢性并发症发生治疗关键：长期、良好控制血糖全面控制危险因子：高血压、高血脂、肥胖、吸烟等第6页，共52页，2023年，2月20日，星期日血糖管理严格血糖监测起始胰岛素治疗每天至少4-5次达标后每周2-4次糖化血红蛋白浓度，3个月一次，达标后6个月一次良好的目标值空腹血糖:4.4-6.1

mmol/L非空腹血糖：4.4-8.0mmol/L糖化血红蛋白:<6.5％第7页，共52页，2023年，2月20日，星期日口服降糖药物分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂有典型症状或有严重高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标者，应及时采用药物治疗临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗第8页，共52页，2023年，2月20日，星期日磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%临床应用：主要控制空腹及餐后血糖不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项轻度肾功能不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的缓释或控释剂型第9页，共52页，2023年，2月20日，星期日格列奈类药物主要药物：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%临床应用：主要控制餐后血糖不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻第10页，共52页，2023年，2月20日，星期日双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1%-2%临床应用：主要控制空腹及餐后血糖其他作用：减少肥胖

T2DM心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展不良反应:单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒，特别是肾功能不全患者第11页，共52页，2023年，2月20日，星期日注意事项禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍肾功能不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL

或肾小球滤过率<60ml/min/1.73M2)第12页，共52页，2023年，2月20日，星期日噻唑烷二酮类药物主要药物：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%临床应用：起效慢、作用持久、主要控制空腹血糖其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病不良反应:体重增加、水肿、增加心衰、老年人骨折风险单独使用不导致低血糖吡格列酮有致膀胱癌的风险注意事项：监测肝功能第13页，共52页，2023年，2月20日，星期日α-糖苷酶抑制剂主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%临床应用：主要控制餐后血糖其他作用：防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应单独服用通常不会发生低血糖第14页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素第15页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素制剂分类根据来源及化学结构分类动物胰岛素：猪胰岛素和牛胰岛素人胰岛素：重组人胰岛素注射液（甘舒霖R/N、诺和灵R/N）胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐）、甘精胰岛素（来得时）第16页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素制剂分类按起效时间分类短效：甘舒霖R、诺和灵R中/长效：甘舒霖N、诺和灵N预混：按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合常用制剂：诺和灵30R（50R），诺和锐30含短效胰岛素30％(50%)，中效胰岛素70％(50%)第17页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素吸收受多种因素影响种属：人胰岛素吸收快浓度：40U/ml快剂量：短效制剂随剂量增大延长时间混合：RI、NPH维持原强度和时间

混合后可减慢吸收，作用减弱部位：脐周最快，腰臀快于四肢运动：加快吸收加热按摩：加快吸收存在对抗激素胰岛素抗体第18页，共52页，2023年，2月20日，星期日人胰岛素应用的局限性吸收较慢作用时间长注射时间不方便餐后高血糖低血糖危险增加第19页，共52页，2023年，2月20日，星期日常用胰岛素类似物及分类速效胰岛素类似物诺和锐（门冬胰岛素）赖脯胰岛素双相预混胰岛素类似物诺和锐30赖脯胰岛素25/75长效胰岛素类似物诺和平（Detemir）甘精胰岛素（Glargien）第20页，共52页，2023年，2月20日，星期日诺和锐——迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro常规人胰岛素峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织第21页，共52页，2023年，2月20日，星期日常用胰岛素和类似物种类及作用时间胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～30min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2~3h5~7h12~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h几乎无峰长达24~30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min1.5～3h16~24h第22页，共52页，2023年，2月20日，星期日正常人胰岛素分泌不同状态血糖（mmol/L）胰岛素分泌基础空腹状态3.9-6.11u/h餐后＞7.85u/h低血糖＜3.9减少分泌严重低血糖＜1.7停止分泌全天总量：40-50单位基础分泌22-24单位餐时分泌18-24单位（平均每餐6-8单位）第23页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。非促泌剂降糖药物可以保留最新观点认为：早期应用胰岛素预后更好仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂第24页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素初始剂量的确定多次皮下注射：早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)第25页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素替代治疗具体方案一次基础胰岛素替代，继续口服降糖药两次早晚餐前预混胰岛素三次餐时注射法R，R，R四次注射法R，R，R，N（基础+餐时）持续胰岛素皮下注射（CSII）第26页，共52页，2023年，2月20日，星期日一天一次：基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标第27页，共52页，2023年，2月20日，星期日一天两次：预混胰岛素的使用使用对象：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标第28页，共52页，2023年，2月20日，星期日一天多次：餐时胰岛素注射(胰岛素强化)使用对象：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者使用方法：起始剂量6-8单位/每餐根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标第29页，共52页，2023年，2月20日，星期日1、低血糖2、过敏反应（人胰岛素少见）3、胰岛素抗体生成（人胰岛素少见）4、注射部位脂肪营养不良（局部硬结）5、水肿6、视物模糊（一过性）不良反应第30页，共52页，2023年，2月20日，星期日餐前胰岛素剂量调整胰岛素剂量（单位）血糖值（mg/dl）血糖值（mmol/L）X-2＜50＜2.8X-150-752.8-4.2X75-1504.2-8.3X+1151-2008.3-11.1X+2201-25011.1-13.9X+3251-30013.9-16.7X+4300以上＞16.7第31页，共52页，2023年，2月20日，星期日1、夜间血糖高，提示夜间胰岛素剂量不足措施：可加大晚餐前长效或睡前中效胰岛素2、夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高，提示Somogyi现象措施：可减少晚餐前短效、增加睡前中效，总剂量不变，睡前进食3、夜间血糖正常，下半夜从2:00AM开始血糖逐渐升高，提示黎明现象强化治疗后仍有清晨高血糖，应分析原因，并相应处理第32页，共52页，2023年，2月20日，星期日特殊情况下胰岛素的应用新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗

持续胰岛素皮下注射CSII第33页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素泵是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式在控制血糖方面优于多次皮下注射以下人群需胰岛素泵来实施治疗：1型糖尿病患者，计划受孕和已孕的糖尿病妇女，需要胰岛素强化治疗，存在黎明现象的患者第34页，共52页，2023年，2月20日，星期日胰岛素注射装置第35页，共52页，2023年，2月20日，星期日中国2型糖尿病防治指南饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：

噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：

二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%第36页，共52页，2023年，2月20日，星期日特殊类型糖尿病分型：……肝脏病与糖尿病危重患者应激性高血糖……摘自：2011年6月出版，项坤三主编，《特殊类型糖尿病》专著第37页，共52页，2023年，2月20日，星期日肝脏病与糖尿病空腹血糖稳态主要依赖肝脏输出葡萄糖餐后血糖由于肠道吸收而增高的血糖亦有约1/3由肝脏处置。肝脏对糖代谢的调节必须有胰岛素作用的参与，而且肝脏又是胰岛素代谢清除的主要器官。第38页，共52页，2023年，2月20日，星期日肝脏病与糖尿病历史：1906年发现肝硬化患者可伴糖尿病，故称之“肝源性糖尿病”100多年来，明确了各种慢性肝病多伴发糖代谢异常目前定义比较混乱，无统一说法第39页，共52页，2023年，2月20日，星期日肝脏病与糖尿病相互影响各种慢性肝病易致糖尿病糖尿病是各种肝病预后不良的危险因素第40页，共52页，2023年，2月20日，星期日各种肝病预后不良的危险因素糖尿病是独立危险因素非酒精性脂肪肝病及肝细胞癌的发病风险因素非酒精性脂肪肝病发生纤维化向肝硬化发展的风险因素慢性肝病肝功能失代偿、死亡以及肝癌复发的风险因素第41页，共52页，2023年，2月20日，星期日肝硬化伴糖尿病临床特点糖尿病特异的慢性并发症及心脑大血管并发症较少见糖尿病家属史少见肝糖产出增多、周围组织利用明显降低、胰高糖素值增高有明显高胰岛素血症终末期肝病明显肝功能失代偿者常见低血糖肝硬化伴糖尿病的死亡率高于不伴糖尿病者摘自：2011年6月出版，项坤三主编，《特殊类型糖尿病》专著第42页，共52页，2023年，2月20日，星期日肝硬化伴糖尿病的治疗首先判断肝功能失代偿严重程度至关重要饮食调节不宜过于严格限制首选胰岛素皮下注射应用胰岛素者须密切注意低血糖并谨慎调整剂量，特别是肝功能失代偿的患者避免应用经肝代谢的双胍类及磺脲类药物口服药物可选择a-糖苷酶抑制剂第43页，共52页，2023年，2月20日，星期日a-糖苷酶抑制剂在肝硬化患者中的应用曾对101例肝性脑病伴糖尿病患者应用拜糖平临床观察拜糖平100mg3/日，观察8周空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平下降用药期间尚可见血氨显著下降可能机制：①分解糖类的肠道菌繁殖→抑制分解蛋白质的细菌→肠道细菌产氨减少②分解糖类的肠道菌产气增加→肠蠕动增强→肠道氨吸收减少第44页，共52页，2023年，2月20日，星期日危重患者应激性高血糖危重疾病是一种引起急性应激反应的情况，多涉及中枢神经系统、心、肺、肝、肾等重要脏器严重危及生命的情况，如严重失血、败血症、严重创伤或烧伤、大手术、心肌梗死、脑卒中、肝或肾功能衰竭等。应激性高血糖（以往称应激性糖尿病）是一种机体急性适应性反应——双刃剑意义：使重要生命脏器在供血不足及缺氧情况下仍然有适量葡萄糖供应，并在器官缺氧情况下通过无氧酵解获取能量。第45页，共52页，2023年，2月20日，星期日病理生理机制急性胰岛素抵抗——基础应激兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及交感神经-肾上腺髓质系统→激素、细胞因子肝糖原分解及葡萄糖异生亢进→肝葡萄糖产出增加