儿童疾病综合管理

儿童疾病综合管理现在是1页\一共有56页\编辑于星期日1.适合基层：提出了基于症候学的儿童疾病新的分类方法，这一分类区别于传统解剖学分类，更符合基层儿科实践的特点和规律。2.整体看待儿童：突破了传统的单病种管理，并针对儿童健康和发育问题进行综合管理，既有利于避免临床漏诊、误诊和不规范的治疗，又能从儿童健康的整体进行预防和干预；3.改善医患关系：人际交流技巧和咨询技巧的培训，促进医生与服务对象的沟通。

儿童疾病综合管理现在是2页\一共有56页\编辑于星期日4.参与式教学模式：打破了传统学院式的授课方式，采用了参与式和临床医学注重实习的生动的培训模式（小组讨论、角色扮演等），使学员在短时期内很快掌握所学习的知识和技能。5.简单有效的适宜技术：计数呼吸次数。6.提倡合理用药，减少过度用药：一般的感冒咳嗽推荐口服能减轻咽痛或缓解咳嗽的安全方法。儿童疾病综合管理现在是3页\一共有56页\编辑于星期日7.体现了临床与保健相结合：IMCI对儿童疾病进行分级分类管理，而且在疾病诊疗过程中注重对家长的指导和健康教育。8.修订的中国版的IMCI培训教材更实用：根据中国的疾病谱管理规程对WHO提供的培训教材和规程进行了重要的修订，使之更符合中国国情和基层儿科医生的临床使用。中国版的IMCI在WHO会议上多次作了介绍，得到了WHO的认可，并在西太平洋地区进行了推广。

儿童疾病综合管理现在是4页\一共有56页\编辑于星期日儿童：降低死亡率根据2010年数字，每年有760万五岁以下儿童死亡。超过三分之二的早期儿童死亡是由一些通过负担得起的简单干预措施可以预防或治疗的病症所导致。五岁以下儿童死亡的主要原因是肺炎、腹泻、疟疾以及生命第一个月中的健康问题。所有儿童死亡中三分之一以上与营养不良有关。WHO实况报道第178号2012年2月现在是5页\一共有56页\编辑于星期日发展中国家5岁以下儿童死亡原因2011年世界卫生统计报告》，世卫组织现在是6页\一共有56页\编辑于星期日联合国千年发展目标降低儿童死亡率到2015年，5岁以下儿童死亡率以1990年为基数下降2/3。

WHO策略儿童疾病综合管理扩大免疫规划婴幼儿喂养现在是7页\一共有56页\编辑于星期日IMCI的特点将患儿看做一个整体疾病治疗和预防并举临床和保健有机结合有效地减少儿童死亡极大地节约医疗资源现在是8页\一共有56页\编辑于星期日单一疾病教材单一疾病的培训医务人员对多种知识的综合

单病种管理现在是9页\一共有56页\编辑于星期日用药适宜的就诊行为疟疾营养HIV/AIDS卫生体制儿童权利母亲健康新生儿管理环境安全家庭护理复诊传播病例管理贫血住院患儿管理学校教育安全注射早期发展灾害中的儿童多病种综合管理现在是10页\一共有56页\编辑于星期日IMCI用药HIV/AIDS卫生体制新生儿管理环境安全复诊传播贫血住院患儿管理学校教育灾害中的儿童病例管理适宜的就诊行为安全注射多病种综合管理现在是11页\一共有56页\编辑于星期日中国实施IMCI的情况自1998年开始推行：

-由卫生部支持11个省46个县；

-有关国际组织支持的实施；卫生部已将IMCI作为我国儿童卫生保健服务的适宜技术之一，纳入“全国儿童保健技术规范”；卫生部已将IMCI纳入《面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划》；卫生部已决定自2010年开始在全国范围内继续推广应用IMCI：

（卫生部办公厅关于开展儿童疾病综合管理培训工作的通知，卫办妇社发[2009]93号）

现在是12页\一共有56页\编辑于星期日降低了5岁以下儿童患病率和死亡率提高了基层医务人员的业务技能推动了医疗卫生体制改革促进了合理用药缓和了医患关系改善了基层医疗机构的条件中国推行IMCI的成效-1现在是13页\一共有56页\编辑于星期日项目地区死亡率资料分析表明，在实施IMCI后，各项目县的新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率都有不同程度的下降。项目地区总的5岁以下儿童死亡率从2003年的17.12‰下降到2007年的11.46‰；婴儿死亡率从2003年的14.42‰下降到2007年的9.27‰；新生儿死亡率从2003年的11.89‰下降到2007年的6.85‰。中国推行IMCI的成效-2现在是14页\一共有56页\编辑于星期日2003-2006年项目地区实施IMCI死亡率比较（46个项目县合计资料）现在是15页\一共有56页\编辑于星期日疾病治疗总的正确率为82.2%；需给抗生素的病例中，有84.2%正确给予；腹泻病例中，正确给予ORS的占83.3%；在需给予药物治疗的患儿中，能使用推荐药物的占88.8%；此外，滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少，分别仅为6.2%、2.7%和0.0%。提高了卫生工作者的技术水平中国推行IMCI的成效-3现在是16页\一共有56页\编辑于星期日促进卫生体制改革IMCI规程将儿童常见病根据严重程度进行分类，使乡、村医生明确自己的职能，有助于及时转诊。患病儿的流向，不严重的疾病在乡、村级，从而减少了去大医院就诊，缓解了大医院的压力并减少了医疗费用。中国推行IMCI的成效-4现在是17页\一共有56页\编辑于星期日促进合理用药IMCI规程近90%的病例能使用推荐药物治疗，使滥用抗生素、输液和激素的情况大大减少。IMCI规程可以有效地促进合理用药，降低看病的费用。中国推行IMCI的成效-5现在是18页\一共有56页\编辑于星期日促进良好的医患关系医患关系紧张原因有很多，其中医生不能与家长进行有效的交流与沟通是很重要的一个原因。IMCI规程非常强调与家长的有效交流，对倾听、表扬、指导、检查等有关交流技巧都进行了培训。实施后家长对医生的态度、检查方法和给予的指导等方面比较满意，建立了良好的医患关系。中国推行IMCI的成效-6现在是19页\一共有56页\编辑于星期日卫生机构情况有所改善卫生机构总体状况较好，诊室空间足够，有必要的基本设备；重症病例能创造条件及时转诊；基层卫生机构管理得到改善如病例管理、登记病人，称体重、量体温、使用记录表、开处方等；推荐的药物也比较齐全。中国推行IMCI的成效-7现在是20页\一共有56页\编辑于星期日根据症状进行评估根据评估结果进行分类针对每一分类确定相应的治疗原则根据治疗原则给予相应的药物确定复诊时间及家庭护理原则IMCI诊疗特点现在是21页\一共有56页\编辑于星期日快速识别危重症，及时转诊减少儿童死亡减少漏诊和误诊不依赖于复杂的仪器设备操作简便，基层医生易于掌握有效地指导治疗IMCI评估和分类方法的好处现在是22页\一共有56页\编辑于星期日转诊根据本院情况而定合理使用抗生素和输液，减少医疗风险药物选择根据本地区情况而定以避免医疗纠纷为原则合理使用中药如何灵活应用IMCI治疗方法现在是23页\一共有56页\编辑于星期日评估分类治疗IMCI诊疗过程现在是24页\一共有56页\编辑于星期日记录一般情况询问主诉一般危险症状的评估和分类咳嗽、腹泻、发热等症状的评估和分类营养状况评价计划免疫情况询问疾病治疗喂养咨询指导IMCI诊疗步骤现在是25页\一共有56页\编辑于星期日1.一般危险症状的定义：患儿出现某些症状时，表明患有严重疾病，可能危及生命，本规程将这些症状定义为“一般危险症状”。检查一般危险症状

2.检查一般危险症状

问：·

患儿能喝水或吃奶吗？·

患儿有严重呕吐吗？·

患儿有惊厥吗？望：·

患儿有无嗜睡或昏迷？·

患儿是否正在惊厥？有一般危险症状的患儿需要紧急转诊，立即完成评估并给予转诊前的紧急治疗，以免延误转诊

若患儿正在惊厥，立即给予抗惊厥药物治疗。惊厥停止后立即完成评估并给予转诊前紧急治疗。对所有患儿都要首先评估一般危险症状。现在是26页\一共有56页\编辑于星期日现在是27页\一共有56页\编辑于星期日IMCI的主要疾病的评估、分类和治疗咳嗽或呼吸困难腹泻发热麻疹其他传染性疾病耳部疾病营养不良和贫血预防接种和维生素A、D补充情况现在是28页\一共有56页\编辑于星期日咳嗽或呼吸困难的评估和分类急性呼吸道感染：上呼吸道下呼吸道感染（主要是肺炎）病因：发展中国家由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起的肺炎最常见。细菌性肺炎的小儿可能因低氧血症或脓毒症而死亡。

症状和体征：

常出现发热、咳嗽等症状严重时出现呼吸增快、胸凹陷或喉喘鸣等体征病情严重或伴发其它严重感染时可出现一般危险症状。现在是29页\一共有56页\编辑于星期日咳嗽或呼吸困难的患儿需评估以下情况：一、咳嗽或呼吸困难的评估问：患儿有咳嗽或呼吸困难吗？若有，问：多长时间了?

望、听和触诊:应在患儿安静时进行

数一分钟呼吸次数观察有无胸凹陷望和听有无喉喘鸣望和听有无喘息对所有就诊患儿都应询问咳嗽或呼吸困难。如小儿没有咳嗽或呼吸困难，则询问下一个主要病症---腹泻。录像:评估喘息现在是30页\一共有56页\编辑于星期日咳嗽或呼吸困难的评估年龄呼吸增快2月-12月50次/分或以上12月-5岁40次/分或以上整12个月的小儿的呼吸次数为40次/分时表示有呼吸增快现在是31页\一共有56页\编辑于星期日咳嗽或呼吸困难的分类如何使用评估和分类表三色分类：红色、黄色和绿色表示疾病的严重程度，采取相应的治疗措施。红色栏：极重症，需紧急转诊或住院治疗黄色栏：需要给予抗生素等治疗绿色栏：不需抗生素之类的药物治疗，教会母亲家庭护理症候分类具有下列一项或以上一般危险症状胸凹陷l

喉喘鸣重度肺炎或极重症l

呼吸增快肺炎无肺炎且无其它极重症的体征咳嗽或感冒现在是32页\一共有56页\编辑于星期日咳嗽或呼吸困难的分类对小儿疾病进行分类的步骤根据疾病的症状和体征分别归类于红色、黄色或绿色行中：首先查看红色行若患儿无严重疾病症状，看黄色行无黄色行分类，则分为绿色行注意：每个小儿在每一种分类表中只有一种分类。症候分类具有下列一项或以上一般危险症状胸凹陷l

喉喘鸣重度肺炎或极重症l

呼吸增快肺炎无肺炎且无其它极重症的体征咳嗽或感冒现在是33页\一共有56页\编辑于星期日具有下列任何一项或以上：一般危险症状胸凹陷喉喘鸣重度肺炎或极重症给予首剂适宜的抗生素立刻紧急转诊呼吸增快肺炎给予3天适宜的口服抗生素如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给予5天吸入性支气管舒张剂*

给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽若咳嗽超过2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或哮喘告知母亲需立刻复诊的情况

3天后复诊无肺炎且无其它极重症的体征咳嗽或感冒如有喘息（即使给予速效支气管舒张剂后消失），给予5天吸入性支气管舒张剂*。给予适宜的制剂减轻咽痛和缓解咳嗽若咳嗽超过2周或有喘息反复发作，转诊评估肺结核或哮喘告知母亲需立刻复诊的情况若病情未好转，3天后复诊治疗方案现在是34页\一共有56页\编辑于星期日腹泻：大便中含水量比正常多，24小时稀便或水样便≥3次。腹泻患儿的评估如下问：患儿有腹泻吗？若有，问：多长时间了?有无脓血便?望和触诊:观察患儿一般状况，患儿有无：嗜睡或昏迷?烦躁或易激惹?检查有无眼窝凹陷给患儿喝水，患儿有无：

不能喝水或喝水差?

喝水很急,烦渴？检查皮肤弹性,皮肤恢复原状:

非常缓慢（长于2秒）?

缓慢（少于2秒）？

腹泻的评估和分类现在是35页\一共有56页\编辑于星期日腹泻的评估*检查患儿腹部皮肤弹性方法：

-非常缓慢（长于2秒）

-缓慢（少于2秒）重度营养不良患儿肥胖或水肿的患儿注意！现在是36页\一共有56页\编辑于星期日举例：

4个月的李阳因腹泻5天被带来诊所。她无一般危险症状，不咳嗽。医生评估了患儿的腹泻，记录了以下的症候：三、腹泻的分类患儿有腹泻吗?多长时间了?5天有无脓血便?

有√无

观察患儿的一般状况，有无:嗜睡或昏迷?

有无眼窝凹陷给患儿喝水，患儿有无:

不能喝水或喝水差?

捏起腹部皮肤,松手后皮肤恢复原状:

非常缓慢(长于2秒)?

缓慢(少于2秒)？

烦躁或易激惹?喝水很急，烦渴?现在是37页\一共有56页\编辑于星期日具有下列任何二项或以上：嗜睡或昏迷眼窝凹陷不能喝水或喝水差皮肤恢复原状非常缓慢重度脱水具有下列任何二项或以上：烦躁或易激惹眼窝凹陷喝水很急,烦渴皮肤恢复原状缓慢

轻度脱水无脱水或重度脱水的足够症候无脱水三、腹泻的分类现在是38页\一共有56页\编辑于星期日腹泻的分类腹泻有三种分类脱水程度迁延性腹泻痢疾症候分类具有以下二项或以上：嗜睡或昏迷眼窝凹陷不能喝水或喝水差皮肤恢复原状非常缓慢重度脱水具有以下二项或以上：烦躁或易激惹眼窝凹陷喝水很急,烦渴皮肤恢复原状缓慢轻度脱水无轻度脱水或重度脱水的足够体征无脱水现在是39页\一共有56页\编辑于星期日腹泻的分类2.迁延性腹泻分类患儿腹泻持续14天以上为迁延性腹泻，分为二类：重度迁延性腹泻迁延性腹泻症候分类脱水重度迁延性腹泻无脱水迁延性腹泻

3.痢疾分类

痢疾：腹泻伴有脓血便的患儿，分类为痢疾症候分类脓血便痢疾现在是40页\一共有56页\编辑于星期日具有下列任何二项或以上：l嗜睡或昏迷l眼窝凹陷

l不能喝水或喝水差l皮肤恢复原状非常缓慢重度脱水Ø若患儿无其它严重分类

-按重度脱水补液（方案C），或

若患儿有其它严重分类

-立刻紧急转诊,并嘱母亲在途中经给予ORS和继续母乳喂养。具有下列任何二项或以上：l烦躁或易激惹l眼窝凹陷l喝水很急，烦渴l皮肤恢复原状缓慢轻度脱水Ø在家中补液、补锌、进食治疗轻度脱水（方案B）Ø若患儿有其他严重分类:

-立刻紧急转诊,并嘱母亲在途中经常给予ORS和继续母乳喂养Ø告知母亲需立刻复诊的情况Ø若无好转，5天后复诊l无轻度脱水或重度脱水的足够症候无脱水Ø在家中补液、补锌、进食治疗腹泻（方案A）Ø告知母亲需立刻复诊的情况Ø若无好转，5天后复诊l脱水重度迁延性腹泻Ø

除非患儿有其他严重分类,，转诊前需治疗患儿的脱水Ø

转诊治疗

l无脱水迁延性腹泻指导母亲喂养迁延性腹泻的患儿给予多种维生素和微量元素14天告知母亲需立刻复诊的情况Ø5天后复诊l脓血便痢疾Ø给予5天适宜的口服抗生素Ø告知母亲需立刻复诊的情况Ø2天后复诊治疗方案现在是41页\一共有56页\编辑于星期日年龄*小于4个月4-12月12月-

2岁2

-5岁体重<6kg6-<10kg10-<12kg12-19kg液体（ml）200-400450-800800-960960-1600腹泻的治疗方案A、B、C现在是42页\一共有56页\编辑于星期日腹泻的治疗方案A、B、C现在是43页\一共有56页\编辑于星期日迁延性腹泻患儿的治疗

迁延性腹泻患儿的喂养推荐若仍然母乳喂养，则不分白天夜里增加喂奶的次数并延长每次喂奶的时间。若吃其他奶：

Ø

用增加母乳来替代，或

Ø

用发酵的乳品（如酸奶）替代，或

Ø

用富含营养的半固体食物替代一半的牛奶。其他食物可按照同孩子年龄相应的喂养推荐。现在是44页\一共有56页\编辑于星期日新版儿童腹泻病诊断治疗指南2005年WHO和联合国儿童基金会(UNICEF)联合发表了新修订的《腹泻病治疗指南》,

新指南中仍强调口服补液的重要性,推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方联合国儿童基金会WHO世界卫生组织WHO/CAHDiarrhoeaTreatmentGuidelinesIncludingnewrecommendationsfortheuseofORSandzincsupplementationforClinic-BasedHealthcareWorkers.UNICEF,MOST,USAID,2005.现在是45页\一共有56页\编辑于星期日WHO与UNICEF推荐换代ORS配方

改进口服补液盐配方以拯救儿童生命

----改进配方意味着更好地治疗威胁生命的腹泻脱水…..使用口服补液盐是儿童在发作严重腹泻情况下得以存活的最为简单、有效和便宜的方法..……世界卫生组织和联合国儿童基金会建议各国生产和使用新的口服补液盐配方，取代原配方……

--世界卫生组织（WHO） 2006年3月23日/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh现在是46页\一共有56页\编辑于星期日口服补液治疗轻中度脱水与静脉补液同样有效参考文献:1.SpandorferPR,AlessandriniEA,JoffeMD,etal.Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.％现在是47页\一共有56页\编辑于星期日一般危险症状的检查有无一般危险症状？有

无

记住分类时利用一般危险症状不能喝水或吃奶严重呕吐惊厥嗜睡或昏迷正在惊厥患儿有咳嗽或呼吸困难吗？有

无

多长时间了？

天数一分钟呼吸次数

次/分，呼吸增快？

观察胸凹陷。望和听喉喘鸣。望和听喘息患儿有腹泻吗？有

无

多长时间了？

天有无脓血便？观察患儿的一般情况，患儿有无：嗜睡或昏迷？烦躁和易激惹？检查有无眼窝凹陷。给患儿喝水，患儿有无：不能喝水或喝水差？喝水很急、烦渴？捏起腹部皮肤，松手后皮肤恢复原状：非常缓慢（长于2秒）？缓慢（少于2秒）？患儿有发热吗？（根据病史或感觉发烫或体温或以上）有

无

2多长时间了？

天若持续5天以上，是否每天发热？检查或望有无颈项强直。检查并触摸囟门突起（18个月以下）患儿最近3个月内患过麻疹吗？患儿是否现患麻疹或在最近的3个月内患过麻疹：检查有无麻疹的体征。

全身麻疹样皮疹，和

其中之一：咳嗽、流鼻涕或红眼检查有无口腔溃疡。若有，是否深或广泛？检查眼睛有无脓性分泌物。检查角膜有无浑浊。患儿有耳部疾病吗？有

无

耳部有疼痛吗？耳部有分泌物吗？

天观察耳部有无脓性分泌物。触摸耳后有无压痛及肿胀检查营养不良和贫血确定患儿的年龄别体重。

低体重

非低体重

检查手掌苍白

严重苍白

苍白

无苍白

血红蛋白

克/升检查患儿的预防接种和维生素A、D补充情况免疫接种建议检查有无免疫接种卡维生素A、D补充有

无

是

否

评估患儿的喂养（若患儿有低体重或贫血或小于2岁）患儿是否为母乳喂养？是

否

若是，24小时喂几次？

次夜间是否喂母乳？是

否

患儿是否喂其它食物或饮料？是

否

若是，何种食物或饮料？

每天几次？

次，用什么喂患儿