特殊人群的高血压处理

特殊人群的高血压处理第1页，共82页，2023年，2月20日，星期日特殊人群的高血压老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象第2页，共82页，2023年，2月20日，星期日老年人的高血压老年的界定老年人高血压的特点治疗益处脑卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血压第3页，共82页，2023年，2月20日，星期日老年人群的收缩压控制率低SDHISHSBP>140mmHg/DBP<90mmHg血压控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSBP

<140mmHg/DBP>90mmHgSBP>140mmHg/DBP>90mmHgLapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH<40岁组:4%>60岁组:

68%40-49岁组:10%50-59岁组:18%第4页，共82页，2023年，2月20日，星期日降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估老年人高血压第5页，共82页，2023年，2月20日，星期日降压治疗的用药五类药物均有益处

STONE国产硝苯地平片

Syst-China国产尼群地平片联合用药的考虑考虑合并症前列腺肥大者α阻滞剂冠心病ß阻滞剂，ACE抑制剂老年人高血压第6页，共82页，2023年，2月20日，星期日高龄老人的降压治疗意义尚待研究HYVET正在进行

>80岁，吲哒帕胺缓释剂培哚普利老年人高血压第7页，共82页，2023年，2月20日，星期日妊娠高血压妊娠高血压综合征妊娠高血压先兆子痫妊娠高血压第8页，共82页，2023年，2月20日，星期日妊娠高血压综合征

定义妊娠20周后高血压蛋白尿水肿

≥140/90mmHg升高25/15mmHg二次，间隔6小时≥30mg（单次，间隔6h,2次）≥0.3g(24h定量）隐性水肿:体重增加>0.5kg/周（+）：局限踝部及小腿（++）：水肿延及大腿（+++）：水肿延及会阴部及腹部妊娠高血压第9页，共82页，2023年，2月20日，星期日妊娠高血压定义高血压伴或不伴有水肿不伴有蛋白尿

妊娠高血压第10页，共82页，2023年，2月20日，星期日先兆子痫多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常，胎盘血流减少轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿妊娠高血压重度先兆子痫：头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛伴有心衰或/及肺水肿的存在血压≥160/110mmHg眼底痉挛、渗出或出血蛋白尿≥3克/24小时肝肾功能和凝血机制异常第11页，共82页，2023年，2月20日，星期日子痫定义妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐妊娠高血压第12页，共82页，2023年，2月20日，星期日妊娠高血压综合征的处理血压水平妊娠年龄母亲和胎儿的相关危险因素妊娠高血压第13页，共82页，2023年，2月20日，星期日母儿监测胎儿子宫底高度，腹围B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度，羊水量胎心监护激惹试验催产素激惹试验母亲血压，体重尿量，尿蛋白红细胞压积，血小板肝肾功能，凝血功能眼底妊娠高血压第14页，共82页，2023年，2月20日，星期日治疗原则镇静防抽搐、止抽搐积极降压终止妊娠妊娠高血压硫酸镁:体重及尿量停药指征:尿量<600ml/24小时呼吸<16次/分腱反射消失镇静剂:冬眠1号,1/3，im,q6h安定,10mg,im,或iv,q6h轻度：严密监测至37周无好转者重度：胎龄>37周者及时终止妊娠胎龄<35周促胎肺成熟后第15页，共82页，2023年，2月20日，星期日降压药的应用降压目的:

减少母亲的危险，以防中风及子痫发生，同时考虑胎儿安全降压目标:

尚无一致的意见妊娠高血压第16页，共82页，2023年，2月20日，星期日紧急降压药物硝苯地平（Nifedipine）

10mg口服，必要时60分钟后重复

拉贝洛尔（Labetolol）

25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，iv,15min后可重复

肼苯达嗪（Hydralazine）

5mg加5%葡萄糖20ml,

iv,每5分钟测血压一次,20分钟后,血压仍>160/110mmHg，可重复给药,舒张压达90mmHg或以下则停药

妊娠高血压第17页，共82页，2023年，2月20日，星期日缓慢降压药物氧希洛尔

（Oxprenolol）

20-40mg,每日3次

（可引起心动过缓）

阿替洛尔（Atenolol）

100mg，1次/日（胎儿生长迟缓可能）甲基多巴（Methyldopa）

0.25-0.5g，3次/日

肼苯达嗪（Hydralazine）

25-50mg，3次/日（不推荐静脉使用）依拉地平（Isradipine）

2.5mg，2次/日

（与硫酸镁合用可致低血压）妊娠高血压第18页，共82页，2023年，2月20日，星期日孕期不宜使用的降压药ACE抑制剂胎儿生长迟缓羊水过少新生儿肾衰胎儿畸形

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂副作用同上

利尿剂减少血容量，加重胎儿缺氧少尿情况除外妊娠高血压第19页，共82页，2023年，2月20日，星期日预后胎儿胎儿宫内生长迟缓死胎新生儿窒息妊娠高血压第20页，共82页，2023年，2月20日，星期日预后孕产妇胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭心衰、肺水肿

HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂）子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死亡第21页，共82页，2023年，2月20日，星期日脑血管病脑血管病脑卒中一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键脑卒中患者中高血压50-60%

脑卒中年复发率4%脑血管病第22页，共82页，2023年，2月20日，星期日高血压的危害触目惊心！脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50%舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46% 脑卒中 心肌梗死Syst-Eur 13.7 8.0Syst-China 20.8 2.4第23页，共82页，2023年，2月20日，星期日血压与脑卒中再发的关系中国PATS研究

5665例吲哒帕胺或安慰剂3年血压差别5/2mmHg

下降29%PROGRESS研究

6105例培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂4年脑卒中减少28%

总血管事件发生减少26%

中国1520例患者随访6年益处更大吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺脑血管病第24页，共82页，2023年，2月20日，星期日强适应证JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危险●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●第25页，共82页，2023年，2月20日，星期日Stroke

Calciumantagonistvs.

diuretic/-blocker-block/diureventsn

FavoursCA

Favours-block/diurRR(95%CI)0.51.02.00.94(0.70-1.28)

INSIGHT7931578431640.75(0.26-2.12)

NICS-EH621582140.88(0.74-1.05)

STOP-2207219623722130.89(0.77-1.04)SubtotalDHPCA0.82(0.67-1.01)

NORDIL 159541019654711.25(0.34-4.64)

VHAS570747070.83(0.68-1.02)SubtotalnDHPCA0.87(0.77-0.98)Overall(phomog=0.91)

CAeventsnRelativeRisk第26页，共82页，2023年，2月20日，星期日急性脑卒中的降压治疗降压目标降压药物中国脑血管病防治指南脑血管病第27页，共82页，2023年，2月20日，星期日冠心病并非用于降低血压目的

预防心血管事件，延长寿命

与降压程度的关系并不十分清楚常用药物-阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂冠心病第28页，共82页，2023年，2月20日，星期日ACE抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗

ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病

EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验没有发现群多普利的益处冠心病第29页，共82页，2023年，2月20日，星期日ACE抑制剂与冠心病HOPE试验冠心病80%降低心血管事件和死亡几项大规模的临床试验

ACE-I用于心衰或左室功能不良病人心肌梗死或猝死危险减少约1/5冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用冠心病第30页，共82页，2023年，2月20日，星期日-阻滞剂与冠心病-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验美托洛尔早期治疗急性心肌梗死明显减少再梗死及室颤增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死冠心病第31页，共82页，2023年，2月20日，星期日钙拮抗剂与冠心病争论

INVEST试验维拉帕米与-阻滞剂新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）

ALLHAT，INSIGHT长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当冠心病第32页，共82页，2023年，2月20日，星期日钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病

CAMELOT长期疗效与ACEI相似

ACTION对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用降压改善心肌缺血冠心病第33页，共82页，2023年，2月20日，星期日强适应证JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危险●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●●第34页，共82页，2023年，2月20日，星期日高血压合并心力衰竭人群收缩期高血压和合并冠心病临床特点舒张功能不全合并症症状EF正常收缩功能不全心衰EF减低心室扩大措施预防左室肥厚和冠心病控制体重，限制盐量积极降压ACE-I心力衰竭第35页，共82页，2023年，2月20日，星期日慢性心功能不全的治疗策略从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的修复性策略目的是改变衰竭心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率

第36页，共82页，2023年，2月20日，星期日高血压合并舒张功能不全ACE-I

逆转左室肥厚阻止肥厚加重常规治疗加-阻滞剂舒张功能不全不应使用洋地黄除非快室率AF心力衰竭第37页，共82页，2023年，2月20日，星期日ACEI益处降低死亡率，提高生存率，减少住院

减少某些致病机制的负面影响不同研究所得出的益处一致表明可以合理地扩展到新的药物安全性可通过使用新药得到改善第38页，共82页，2023年，2月20日，星期日CHF中ACEI如何应用所有收缩功能障碍的CHF患者（LVEF＜40％）均应使用,除非耐药或有禁忌左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用有液体潴留病人应与利尿剂合用长期治疗，几周到几月作用更明显第39页，共82页，2023年，2月20日，星期日即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾病的进展ACEI为CHF长期治疗的适应症,重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用CHF中ACEI如何应用第40页，共82页，2023年，2月20日，星期日实际应用问题盐摄入的控制血管转换酶基因多态性剂量不足咳嗽的判断，谨慎决定是否停药第41页，共82页，2023年，2月20日，星期日BB:接受治疗的病人预告早期可能发生副作用但不妨碍长期使用症状改善在2-3月后即使没有症状改善，仍可减少疾病进展的风险

第42页，共82页，2023年，2月20日，星期日首先充分应用ACEI，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭在血流动力血稳定的基础上开始使用β阻断剂β受体阻滞剂的使用原则第43页，共82页，2023年，2月20日，星期日开始治疗指征临床症状稳定没有肺淤血，腹水或周围水肿收缩压>90mmHg没有血流动力学意义的心律失常第44页，共82页，2023年，2月20日，星期日β受体阻滞剂的使用原则Startverylow：即从小剂量开始，如比索洛尔从1.25mg/日起始，美托洛尔从12.5mg/日起始，卡维地洛3.125mg,bidGoslow：即递增剂量渐进缓慢,每2-4周,甚至更长时间增加剂量

第45页，共82页，2023年，2月20日，星期日持之以恒部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此时停用β阻断剂是错误的β阻断剂应用早期使病情恶化不是由于β阻断剂对心脏的负性变力性作用,而是由于β阻断剂对肾血流的影响，导致水肿加重至少2—3个月才能改善临床症状第46页，共82页，2023年，2月20日，星期日观查那些指标：血压一般在开始治疗或调整剂量24-48小时内发生对策：调整ACEI用量及用药时间不首先调整利尿剂的用法第47页，共82页，2023年，2月20日，星期日体液潴留和心功能状况每日监测体重在开始或调整剂量3-5天时出现，1-2周后可能使心功能恶化对策：增加利尿剂的用量如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂酶抑制剂第48页，共82页，2023年，2月20日，星期日心动过缓和传导阻滞与剂量成正比对策：减量或停用第49页，共82页，2023年，2月20日，星期日剂量减少或临时终止治疗指征收缩压明显下降（<75mmHg）左心衰体征恶化，利尿剂无效三尖瓣关闭不全致肝淤血或周围水肿明显加重第50页，共82页，2023年，2月20日，星期日高血压合并收缩功能不全降压治疗利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状不改善预后ACE-I和-阻滞剂降低死亡率和心血管事件滴定靶剂量并坚持服用

-阻滞剂美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛心力衰竭第51页，共82页，2023年，2月20日，星期日高血压合并收缩功能不全ACE-I加醛固酮拮抗剂进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受ACE-I

单独应用ARB或与ACE-1合用钙拮抗剂对心衰患者无益长效二氢吡啶类钙通道阻断剂心力衰竭第52页，共82页，2023年，2月20日，星期日临床特点：肺水肿伴有血压显著升高处理关键尽快降低血压静脉血管扩张剂高血压合并急性左心衰竭心力衰竭第53页，共82页，2023年，2月20日，星期日高血压合并糖尿病高血压患者

代谢综合征

：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群

患病率4%-36%，加权平均为18%糖尿病患者

1型糖尿病糖尿病肾病（肾性高血压）

2型糖尿病患病率40%-55%糖尿病第54页，共82页，2023年，2月20日，星期日高血压合并糖尿病临床证据血压≥120/70mmHg心血管事件和死亡治疗益处

UKPDS：收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降10%以上降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%

微血管的益处糖尿病第55页，共82页，2023年，2月20日，星期日糖尿病患者的检查常规检查血压无高血压者

3个月一次≥130/80mmHg时当日复查体位性低血压已诊断高血压者每周一次微血管并发症检查眼底尿白蛋白排泄率下肢神经病变糖尿病第56页，共82页，2023年，2月20日，星期日糖尿病的诊断糖尿病一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群诊断标准空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病第57页，共82页，2023年，2月20日，星期日糖尿病的血压目标

糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者控制目标<130/80mmHg尿蛋白达到1g/24h时

<125/75mmHg糖尿病第58页，共82页，2023年，2月20日，星期日降压治疗原则非药物治疗对象：

130-139/80-89mmHg时限：不超过3个月内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动目标：达标使收缩压下降10-15mmHg左右药物治疗对象：

≥140/90mmHg

微量白蛋白尿时限：终生内容：非药物治疗药物目标：达标考虑患者耐受糖尿病第59页，共82页，2023年，2月20日，星期日药物治疗ACEI或ARB糖尿病高血压的一线药物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使用肾素—血管紧张素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能肾脏保护作用

1型糖尿病ACEI延缓肾脏并发症的进展

2型糖尿病ARB和ACEI延缓大量白蛋白尿发生糖尿病第60页，共82页，2023年，2月20日，星期日药物治疗利尿剂和阻滞剂不作为单药治疗首选二级药物联合用药宜小剂量使用氢氯噻嗪不超过12.5-25mg/天高尿酸血症或痛风患者慎用利尿剂反复低血糖发作的1型糖尿病人慎用阻滞剂延缓1型糖尿病的肾病进展ALLHAT

利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多糖尿病第61页，共82页，2023年，2月20日，星期日药物治疗阻滞剂一般不使用血压控制不佳前列腺肥大糖尿病第62页，共82页，2023年，2月20日，星期日药物治疗血压控制达标患者耐受持续平稳老年患者循序渐进140/90mmHg联合治疗2个或2个以上的药物联合方案中包括ACEI或ARB糖尿病ADVANCE2007年伴心血管危险因素的2型糖尿病患者第63页，共82页，2023年，2月20日，星期日新发糖尿病NumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenololthiazide

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipineperindopril(No.ofevents=567)Atenololthiazide(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63­0.78)p<0.0001%第64页，共82页，2023年，2月20日，星期日慢性肾脏疾病定义GFR<60ml/min/1.73m2微量蛋白尿、尿沉渣异常肾脏影象学检查或病理检查异常慢性肾病第65页，共82页，2023年，2月20日，星期日慢性肾脏疾病肾脏是高血压损害的主要靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害慢性肾病第66页，共82页，2023年，2月20日，星期日慢性肾脏疾病肾脏是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等出现肾性高血压者可达80-90%慢性肾病第67页，共82页，2023年，2月20日，星期日患者的检查高血压病人定期（半年或一年）检查肾功能及尿常规肾脏病人应在每次就诊时有血压记录血尿素氮，肌酐水平反映肾脏损害较严重蛋白尿显示早期肾脏损害尿微量白蛋白测定更早检出肾脏损害慢性肾病第68页，共82页，2023年，2月20日，星期日治疗目标严格控制血压

<130/80mmHg尿蛋白>1g/d时，<125/75mmHg尿蛋白降至正常慢性肾病第69页，共82页，2023年，2月20日，星期日降压药物治疗需用一种以上，甚至三种药物方能达标同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致逐渐增加用药品种和剂量注意观察在血压下降时肾功能的变化首选ACEI/ARB常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、-受体阻滞剂联合应用血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂慢性肾病第70页，共82页，2023年，2月20日，星期日难治性高血压定义改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上仍未达标难治性高血压或顽固性高血压难治性高血压第71页，共82页，2023年，2月20日，星期日难治性高血压的原因未查出的继发原因治疗依从性差仍在应用升压药口服避孕药肾上腺类固醇类可卡因甘草、麻黄等改善生活方式失败体重增加重度饮酒容量负荷过重利尿剂治疗不充分进展性肾功能不全高盐摄入难治性高血压第72页，共82页，2023年，2月20日，星期日难治性高血压的原因假性难治性高血压原因单纯性诊所（白大衣）高血压测压方法有问题难治性高血压第73页，共82页，2023年，2月20日，星期日处理原则难治性高血压寻找原因转至高血压专科治疗严密观察下停用