内科课件 几种肺炎 Oct28 2015;Nov4,2014

2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院1

几种不同病原肺炎

温州医科大学附属育英儿童医院呼吸科叶乐平主任医师、副教授2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院3几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎G-杆菌肺炎2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院4大纲掌握几种不同病原肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院院5★

呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）毛细支气管炎（bronchiolitis）2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院6一、病因呼吸道合胞病毒（RSV）A、B两个亚型我国以A亚型为主2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院7二、病理生理上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼气性呼吸困难（喘憋）下侵肺泡、肺间质,导致通气换气障碍

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院8三、临床表现初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱继则：喘息发作、呼吸促（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气相延长重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣音伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣音听不到2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院9危险因素年龄和胎龄基础疾病机体免疫反应特应性病毒因素地域因素其他2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院院10四、辅助检查WBC:多正常病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胸片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影、肺段/肺叶不张2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院11五、诊断★2岁以内，尤其好发于6个月内流行季节以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音/中细湿罗音胸片改变2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院12六、鉴别诊断哮喘百日咳喉梗阻支气管异物支气管结核或淋巴结结核心源性哮喘纵隔占位、血管环等2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院13七、治疗保持呼吸道通畅:吸痰、雾化解除呼吸困难:皮质激素抗病毒:病毒唑、干扰素合并细菌感染时给予抗生素对症:镇静、平喘支持：吸O2、补液

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院14

腺病毒肺炎

（adenoviruspneumonia）2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院15一、病因Adv3、7多见，11、21次之不同年代不同型，3、7型周期交叉稍长（每2-3年）有15个基因型，其中7b最重80年代后以7d基因型为主，毒弱、病轻

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院16二、病理生理支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变支气管、细支气管结构破坏换气、通气障碍2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院17三、临床表现年龄6m-2y急骤起病，全身中毒症状重稽留高热或弛张热、持续时间长咳嗽：干、频、阵喘憋：严重2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院18

体征鼻扇、三凹、青紫肺部罗音出现迟，可有实变体征胸腔积液、肝脾大皮疹、结膜炎、扁桃体白点2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院19并发症脑病、心衰、DIC等易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、不张2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院20四、辅助检查WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，特异、简便、敏感2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院21胸片：

改变较体征（罗音）早，大小不等片状影，渐多，融合，胸膜改变2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院222023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院23五、诊断持续高热，喘憋早期嗜睡、烦躁肺部罗音迟WBC下降胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院24六、鉴别支原体肺炎:cm几乎相同，但MP肺炎体征少，冷凝集（+）与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻）

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院25

葡萄球菌肺炎（staphylococcalPneumonia）

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院26一、病因金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSA、VRSA2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院27二、病理生理肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸纵隔，皮下气肿肺大泡（活瓣形成）2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院28三、临床表现起病急、进展快新生儿、婴幼儿多见上感、皮损为前驱驰张高热、中毒貌明显频咳、喘憋、青紫消化系统紊乱、可有神经症状2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院29体征

出现早呼吸音低、散在中湿罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹新生儿体征可不典型2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院30四、辅助检查WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降CRP：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：初支肺变→斑点，结节影→脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等★特点：多变（快）、多形、多发、存在长★2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院312023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院322023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院332023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院342023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院35五、鉴别肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院36六、治疗抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合利用利福平激素并发症：闭式引流支持治疗

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院37

支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院38一、病因介于细菌与病毒之间儿童、青少年多春秋多小流行，4-5年流行一次呼吸传播，可为咽炎、气管、支气管炎2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院39二、临床表现★潜伏期２－３W发热，多热型不定（39℃）咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、血痰、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不适、倦怠、皮疹、消化紊乱体征不明显2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院40三、实验室检查

WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1：64，阳性率50%左右，第3周达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭子PCR2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院41胸片★表现各异1、支肺改变：多为一侧（80%），右肺中下多

2、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影

3、均匀片状阴影（似大叶肺炎）

4、胸腔、叶间积液

5、肺门淋巴结肿大4周许消失，可迁延

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院422023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院432023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院442023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院452023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院462023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院472023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院48四、治疗红霉素：20-30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d疗程2-3周β内酰胺类抗生素治疗无效2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院49病例1患儿男,9岁。主诉：发热、咳嗽1周体温高时波动于39℃左右，最高时达40℃，热高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧，偶咳少量淡黄色痰查体：T:39.4℃P:122bpmR:24bpmBP92/58mmHg神志清，精神可，呼吸平稳，三凹征（-），口唇无发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。卡疤（+）2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院505天后（6.5）左上肺感染2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院516月10日左肺及右肺下叶感染6月22日左肺及右肺下叶感染,

左侧胸腔积液2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院52儿童支气管镜：

（6.11）支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型支气管炎（6.15）支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞（6.22）支气管炎症性改变，左下黏液栓消失胸腔B超（6.10）：左侧胸腔少量积液（17mm）胸腔B超（6.23）：左侧胸腔少量积液（4mm）C反应蛋白93.00mg/L

2023/4/11温州医科大学附属育英儿童医院53支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型支气管炎2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院544天后支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院55再1周后支气管炎症性改变，左下黏液栓消失2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院56病例

2患儿卉，女，4岁主诉：发热9天，咳嗽7天热型不规则，热高时体温波动于39-39.5度。咳嗽呈阵发性，较剧查体：T39.3℃（口），P124次/分bpm，R40次/分bpm，Wt13.5Kg，神志清，精神可，口周无发绀，三凹征（-），两肺呼吸音粗，左肺可闻及中等细小湿啰音，心律齐，心音中等，无病理学杂音，NS(-)，可见卡疤2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院57胸片（外院）：左肺感染血常规：白细胞5.2×10^9/L，中性粒细胞相对值0.513，淋巴细胞相对值0.394，Hb123/L，PLT113×10^9/L；C反应蛋白：19.2mg/L胸部CT：左肺上叶感染血支原体抗体IgM：阳性目前诊断：支原体肺炎2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院582023/4/11温州医学院附属育英儿童医院592023/4/11温州医学院附属育英儿童医院60左舌段支气管开口粘液栓左舌段铸型支气管形成支气管炎症性改变2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院612023/4/11温州医学院附属育英儿童医院622023/4/11温州医学院附属育英儿童医院63不同病原体肺炎的特点★病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查RSV<2y咳嗽、喘息中毒症状轻呼气相哮鸣音、细湿罗音肺充气过度白细胞不高、CRP正常adenovirus<2y高热、中毒症状、喘憋出现晚、可有实变体征改变较早片状阴影可正常Staphylococcal新生儿婴幼儿高热、中毒症状重、进展迅速细湿罗音、皮肤红色皮疹变化快、表现多、恢复慢白细胞及CRP明显增高mycoplasmal>5y体温高咳嗽重其他系统不明显变化明显且表现各异白细胞正常、CRP可增高2023/4/11温州医学院附属育英儿童医院64思考题