提高CRT反应的策略(全文)

提高CRT反应的策略(全文)心脏再同步化治疗(CardiacresynchronizationtherapyzCRT)是射血分数降低心力衰竭合并心室不同步的有效治疗措施。CRT可显著降低心衰相关的发病率和死亡率并改善心衰患者的生活质量。然而，并非所有植入CRT的心无反应。CRT无反应既包括不能改善心功能、提高运动耐量和生活质量的临床无反应，也包括不能提高射血分数和逆转心脏重构的左室无反应。在植入CRT的心衰患者中，大约有三分之一的患者CRT不能有效改善临床指标，有近二分CRT逆转左室重构。影响CRT反应的因素包含了病人选择、CRT植入过程、CRT参数程控优化、心衰优化药物治疗和病人随访等多个方面。CRT无反应的常见原因包括病人选择不恰当、左室电极位置不理想、心脏疤痕负荷重、双室起搏比例低、AV-VV间期不合理、左室导线脱位或失夺获CRT的基本适应症是有症状的心衰伴左室射血分数降低且存在心室不同步的证据即QRS时限延长。CRT植入前需排除导致心衰的可逆性原因如缺血、导阻滞优于非左束支传导阻滞，QRS时限大于150ms优于QRS时限小于性心肌病。女性优于男性。窦性心律病人优于合并房颤的病人。Khatib等提出前合并的危险因素越多，死亡风险越高，也意味着CRT反应性越差。2.选择合适的电极位置电极位置尤其是左室电极位置直接影响CRT反应。左室电极位置的选择原则为左室侧壁或后侧壁优于其他位置,左室基底部或室间隔中部优于心尖部,振指导左室电极植入有助于置于左室收缩最延迟的部位且避开心脏疤痕组织。术前行心脏磁共振检查有助于识别心脏疤痕负荷预测CRT反应。亦可联合心脏磁共振和三维电解剖标测确定左室电极的最佳位置。3.多点起搏技术(multipointpacingrMPP)采用四极导线系统进行多点起搏与传统双室起搏相比可显著缩短增加(39.1±9.6vs.34.7±7.6%,P<0.001),尽早行MPP治疗是左室射血分控MPP使其的临床获益。4.左室心内膜起搏和无导线起搏技术)电极稳定性好；4)降低起搏诱导的室性心律失常的发生；5)左室起搏部位选择性大；6)血流动力学获益。但左室心内膜起搏也有其潜在的风险：1)血栓栓塞风险；2)房间隔穿刺风险；3)抗凝风险；4)电极拔除困难；5)跨二尖瓣带来的风险如感染性心内膜炎，二尖瓣反流。室心内膜起搏的安全性。硏究终点为出现房间隔穿刺工具、房间隔植入过程或LVEP性并发症、卒中、严重的起搏器功能障碍、侵入性干预。结果显示电极植入成功率89.4%。82.2%的病人未出现相应并发症,没有因主要终点并发症导致的死亡。14次TIA事件”5次非致残性卒中，23例死亡。随访6月，59%的病人心功能改善，55%的病人左室收缩末容积降低大于或等于房速/房颤和室早是导致CRT失效的常见原因，其中房颤最为常见。针对合并房颤的患者，解决的途径之一是房室结消融。硏究显示，植入CRT合并房颤的患者，房室结消融的生存率与窦性心律者相似,药物控制心室率的患者收缩性心力衰竭植入ICD或者CRT-D合并AF的患者，随机分为射频消融 (179名)组和常规治疗(184名)组。结果显示,房颤射频消融组全因死亡或因心衰进展导致再住院的复合终点发生率降低了38%,全因死亡率降低74%,心衰进展住院减少44%,心血管死亡减少51%。7.远程监测和随访远程监测和随访有助于尽早发现CRT无反应的患者并进行调整。在随访中应监测患者的12导联心电图、评估双室起搏的比例、评估合并的临床疾病、题