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文档简介
PAGE医院医疗差错、缺陷界定标准1、临床科室一般差错:(1)应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。(2)未及时执行上级医嘱指示,对诊断、治疗有影响者。(3)体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化,对必要的辅助检查不及时而导致误诊者。(4)未记录有药物过敏史,或漏开过敏试验,而导致误用过敏药物。(5)申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者。(6)检查、治疗中,因技术和责任因素造成断针、断管等未取出,但对人体未造成影响者。(7)伤口、体腔内留置引流条(管)未适时取出者。严重差错:(1)拒收、推诿病人,致使病情恶化,增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者。(2)各种诊疗操作(如胸、腹、骨髓穿刺,内窥镜检查等),未按《常见疾病诊疗规范》进行,发生感染等并发症。(3)各种检查或术中误伤重要组织、器官者。(4)因误诊或主观臆断而致治疗原则差错,延误治疗时间,影响治疗效果。(5)对急症、危重病人未能优先诊治,或对危重病人随意转送而延误诊治者。(6)对危重病员实施抢救或特殊检查,出现危象时医师不在场者。(7)用药过程中,出现明显的毒、副作用而未及时停用者。(8)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准,而轻率地实施手术。(9)外科手术止血不完善,导致术后继续出血较多,需经二次手术止血者。(10)体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物,但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。(11)病理标本丢失,影响诊断治疗者。(12)错下医嘱(包括:姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位)已执行。(13)对院领导和上级医师的指示不执行,违反规定影响诊疗工作的。(14)急诊、危重病人会诊、抢救中,接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。2、麻醉科一般差错:(1)低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高,出现呼吸抑制,经处理未发生不良后果者。(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行,致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。(3)因麻醉插管未按常规进行,致病人牙齿松动、脱落,咽喉部严重损伤;(4)麻醉不全,严重影响手术进行。(5)急诊手术通知单送达后,30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。严重差错:(1)麻醉科医生临床抢救病人时,遗忘重要器械、药品影响抢救者。(2)麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停,经抢救顺利恢复者。(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。(4)麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。3、手术室一般差错:(1)主要手术器械、药品准备不全,影响手术进行者。(2)体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械,增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者(体内找到为医师差错)。(3)体位不当,使皮肤压伤或出现水泡者。(4)因责任心不强,用热水袋或电极造成轻度灼伤者。严重差错:(1)因未严格查对,术中输错血或用错药。(2)接送病人或手术前、后坠车、坠床。(3)因交接班不严而误用未消毒物品。(4)病理标本丢失,影响诊断治疗者。(5)值班人员无故停止、拖延或推诿手术,影响手术按时进行。4、输血一般差错:(1)发错血而未输入病人体中。(2)损失血标本需重新抽血者或血样保存不足7天。(3)未按技术规范要求进行血液的核对、储存而导致血液浪费200ML以上。严重差错:(1)因全血、血液成分的储存不符合要求,影响质量而导致严重输血反应者。(2)交叉试验错误导致错输血型。(3)错发血型并已输入病人者。(4)收到危重、抢救顾客的输血申请单后,30分钟内无故未供血而影响抢救者。5、放射科一般差错:(1)错照病人或部位,错排或漏排X光号码,损坏或遗失照片,需重新检查者。(2)诊断报告写错姓名、左右部位,已发出者。未按规定时间发出报告者(疑难病例除外)。(3)未按操作规程操作,造成胶片报废者。(4)X光片归档错误,致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者。(5)因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者。(6)各种特殊检查的预约超过规定时间,延误诊治者。(7)报告单写错姓名、X线号并已发出,但未造成不良后果者。严重差错:(1)因错照病人部位,而导致治疗错误,但未造成不良后果者。(2)X光片显示不清楚,因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊。(3)因责任心不强,对机器设备保管、使用不当,造成仪器损坏,影响工作者。(4)不按操作规程致各种造影失败(例脑、心、肝、肾等)。造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。6、检验科一般差错:(1)丢失或损坏标本不能检查者。(2)错查、漏查检验项目或填错检验结果者。搞错标本而标本已处理不能复查者。(3)错配或用错试剂,检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。(4)未按规定时间发出报告,检验单填写不清或不规范。(5)使用变质或未经校正的试剂,影响检查结果的准确性者。严重差错:(1)所查项目不按规程处理,影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。(2)因工作粗疏,错发或遗失检查结果,影响诊断及治疗者。(3)因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者。(4)贵重仪器因使用、保管不当,造成主要部件损坏者。(5)值班人员拒查、推诿、拖延各种检验影响急诊治疗、抢救者。7、药剂科一般差错:(1)工作粗疏,遗漏或发错品种者。(2)因未按操作常规,自制制剂不合格。(3)毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符者。(4)药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。(5)处方不符合规定,把关不严或擅自发出超限量药品者。(6)因工作不慎,配错处方、发错药品,但及时追回而未用于病人者。严重差错:(1)注有“急”字的危重病员的处方,未立即配发而影响抢救治疗者。(2)凡配制大输液含有杂质,致病人使用后有严重输液反应者。(3)毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者。(4)因保管不善,造成药品/中药饮片发霉、变质、过期和失效。(5)投、发错药(包括品种、剂型、剂量)已用于病人者。(6)临床药师审发不慎,造成不良反应。8、口腔科一般差错:(1)洞去腐和制洞时造成I0-II0龋齿意外穿髓者。(2)应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间,造成延误复诊者。(3)写错姓名、药物及错照部位者。(4)修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者。(5)因操作不慎,在治疗过程中使患者误服修复体,但未引起严重后果者。(6)错戴假牙者。(7)注射麻醉药时,未问清病史(例如高血压、心脏病、过敏史),而致轻度过敏反应者。(8)需充填绝缘体而未充填,引起牙髓炎者。严重差错:(1)因工作粗疏,致失活剂不密合,造成牙组织灼伤者。(2)根管治疗中扩孔针折断,导致拔牙者。(3)在治疗修复中,未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者。(4)用腐蚀药物治疗(如硝酸银、麝香草酚、碘酚)引起周围软组织严重溃烂者。(5)拔牙撕伤软组织未经缝合,引起大出血者。基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。9、功能检查诊断科(B超、心电图、脑电图)一般差错:(1)因工作粗疏,致导联、标记或部位错误,已发出报告者。(2)检查错位、错项,遗漏检查部位,未发出报告者。(3)错发或漏发诊断报告者。(4)未按规定时间发出检查报告,影响病人诊治者。(5)不按操作常规,造成胶卷、图片浪费者。(6)因保管不善,丢失和损坏原始资料者。严重差错:(1)错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。(2)因工作粗疏,保管、使用不当,损坏主要仪器部件者。(3)图象与诊断不一致者,且发出了错误报告。(4)诊断与手术或病理证实不一致,且有重大遗漏者。10、理疗科一般差错:(1)开错处方,错误执行医嘱者。(2)治疗时错置电极、部位或漏电,但伤及病人较轻者。(3)未遵医嘱而扩大紫外线照射范围,其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量者。(4)因查对不严,用错药、打错针、电极极性错误,但无严重后果者。(5)针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病房或家中者。(6)治疗中出现二度烧伤、电解伤,面积大于0.5cm2,小于1cm2者。(7)因封闭、针灸治疗造成小血肿(面积<2cm2)或轻度感染者。严重差错:(1)针刺治疗中造成气胸,不需外科治疗自行吸收者。(2)治疗中出现二度烧伤、电解烧,面积大于1cm2者。(3)对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者。(4)因保管、使用检修不当,造成贵重仪器,主要部件损坏而不能使用者。11、护理差错一般差错:(1)错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者。(2)错服、多服或少服药物、延后或提前两小时服药者。(3)漏做皮试或观察结果,需再做者。错做或漏做各种临床处置者。(4)采集血标本时,错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需重新采血者。(5)发生二度以下压疮、烫伤,经治疗痊愈,未造成不良后果者。(6)错发、漏发各种饮食,对病情有一定影响者。术前应禁食而未向顾客交代,延误手术者。(7)未备皮或备皮划破多处,影响手术、检查者。(8)手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检,影响诊疗者。(9)由于手术物品准备不全,影响手术,未造成不良后果者。(10)供应室发错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底,培养有细菌生长等,未造成不良后果者。(11)损坏或丢失重要标本,需重新采集者。严重差错(1)未做皮试注射青、链霉素等,皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录,已发生过敏反应但未发生严重不良后果者。(2)错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量,出现毒性反应未造成严重后果者。(3)将过期、污染、霉变的药物输入体内,未造成严重后果者。(4)合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血,未造成严重后果者。(5)静脉注射时,将刺激性药物漏出血管,造成局部轻度坏死,面积小于3X3CM。(6)发生二度以上压疮、烫伤,面积小于体表面积的0.25%者。(7)错写、错挂新生儿姓名、性别牌,导致新生儿错抱者。(8)接产准备不及时、观察不仔细,导致产妇在待产床上分娩者。(9)无菌操作中,使用未经消毒或过期物品,经及时处理未发生感染者。(10)擅离职守或抢救配合不及时,有一定后果者。(11)错用、漏用关键性药物,造成明显后果者。(12)对生活不能自理的病人,未采取必要的措施,发生坠床,造成一定后果者。(13)手术未认真清点纱布或器械,在未离开手术室前发现,需拆开伤口取出者。(14)未严格执行消毒隔离制度,造成环境或物品污染,影响工作者。12、病历书写缺陷重度缺陷(1)主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救;(2)病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录;(3)死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录;(4)缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项;(5)手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。(6)残废手术、首次开展的重大手术,无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。中度缺陷(1)既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项;(2)住院三天内或手术前无上级医师查房意见;(3)住院30天以上无阶段小结;(4)新入院顾客及手术后三天无连续病程记录;(5)首次病程记录无诊断依据和诊疗计划;(6)专科病人病历无专科情况记录;(7)转科病人无转科及接收记录;(8)会诊单和各种检查单有缺失;(9)缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项;(10)病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷(1)首页、楣栏及相关表格填写不全;(2)整份病历无上级医师签名;(3)连续三天以上(慢性病一周)无病程记录;(4)医学术语不当或有明显文字错误;(5)病历排列顺序或检查单粘贴不规范。13、诊断缺陷重度缺陷(1)主要疾病诊断错误或遗漏,导致延误治疗;(2)疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者;(3)因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者;(4)因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断;(5)未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷(1)因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机;(2)非疑难病症超过一周诊断不明,并未按诊断规范上报;(3)主要诊断确立,遗漏并发症诊断而影响治疗者;(4)因实施诊断措施失败造成顾客痛苦;(5)主要疾病诊断依据不足,导致诊断不确切。轻度缺陷(1)疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者;(2)次要诊断或合并症遗漏,未影响治疗者;(3)过度使用不必要的辅助检查者;14、治疗缺陷重度缺陷:(1)治疗原则和关键性治疗措施错误;(2)处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者;(3)重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。(4)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷(1)用药不当或处置失误而影响疗效,但未造成损害;(2)非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施;(3)因常规药品或设备准备不足而延长疗程。轻度缺陷(1)用药不合理而增加副作用;(2)辅助治疗不当,未影响疗效;(3)滥用不必要的药物或治疗手段;(4)治疗措施正确,但未按规范程序审批。15、抢救缺陷重度缺陷(1)抢救不及时导致延误抢救时机;(2)错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误;(3)需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果;(4)抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果;(5)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害;中度缺陷(1)抢救不及时或措施不力;(2)设备运转不佳影响抢救;(3)抢救中相关科室配合不力;(4)抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷(1)抢救病例无上级医师指导;(2)抢救记录及医嘱不规范、不完善;(3)抢救药物设备准备不当,但未直接影响抢救效果。16、手术缺陷重度缺陷(1)手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者;(2)手术操作不当损伤重要脏器,影响患者生理功能;(3)违反操作规程直接或间接造成大出血休克;(4)手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的;(5)术后体内遗留非治疗性异物;(6)术中遇到复杂情况,未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理;(7)术中出现术前未预料到的情况,需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续,术后发生争议。中度缺陷(1)手术粗暴造成过度组织损伤,但无后遗症;(2)操作不当导致过量失血,但未引起出血性休克;(3)操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合;(4)违反手术分级管理的越级手术;(5)无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷(1)切口遗留异物而影响愈合者;(2)化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合;(3)器械使用不当造成患者损伤;(4)术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。17、院内感染控制缺陷重度缺陷(1)住院期间(非潜伏期)发生法定院内传染病感染及食物中毒;(2)因灭菌不严,造成无菌作品感染;(3)因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。(4)因输血、输液导致爱滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。中度缺陷(1)法定传染病患者未进行隔离消毒,但尚未交叉感染;(2)无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%;(3)用药不当引起二重感染;(4)因输血、输液导致的血源性感染。轻度缺陷(1)器械、敷料、空气消毒不达标,但尚未引起感染;(2)住院期间发生感染。(3)检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。18、护理缺陷重度缺陷:(1)护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者;(2)擅离职守而延误诊断治疗护理,造成严重后果;(3)违反无菌技术操作,造成病人严重感染者;(4)输液(静注)外漏造成组织坏死达3x3cm以上;(5)护理不当发生坠床,窒息、昏倒而造成不良后果;(6)因交接班不认真而延误诊治、护理工作,造成不良后果
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