医院医疗差错、缺陷界定标准

PAGE医院医疗差错、缺陷界定标准1、临床科室一般差错：（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者。（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对必要的辅助检查不及时而导致误诊者。（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物。（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。严重差错：（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者。（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺，内窥镜检查等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者。（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果。（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者。（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术。（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者。（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者。（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行。（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的。（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。2、麻醉科一般差错：（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉不全，严重影响手术进行。（5）急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。严重差错：（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。3、手术室一般差错：（1）主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。（2）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）。（3）体位不当，使皮肤压伤或出现水泡者。（4）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。严重差错：（1）因未严格查对，术中输错血或用错药。（2）接送病人或手术前、后坠车、坠床。（3）因交接班不严而误用未消毒物品。（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者。（5）值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。4、输血一般差错：（1）发错血而未输入病人体中。（2）损失血标本需重新抽血者或血样保存不足7天。（3）未按技术规范要求进行血液的核对、储存而导致血液浪费200ML以上。严重差错：（1）因全血、血液成分的储存不符合要求，影响质量而导致严重输血反应者。（2）交叉试验错误导致错输血型。（3）错发血型并已输入病人者。（4）收到危重、抢救顾客的输血申请单后，30分钟内无故未供血而影响抢救者。5、放射科一般差错：（1）错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查者。（2）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）。（3）未按操作规程操作，造成胶片报废者。（4）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者。（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者。（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。（7）报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。严重差错：（1）因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者。（2）X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊。（3）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者。（4）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等）。造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。6、检验科一般差错：（1）丢失或损坏标本不能检查者。（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者。搞错标本而标本已处理不能复查者。（3）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。（4）未按规定时间发出报告，检验单填写不清或不规范。（5）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。严重差错：（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。（2）因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者。（3）因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者。（4）贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者。（5）值班人员拒查、推诿、拖延各种检验影响急诊治疗、抢救者。7、药剂科一般差错：（1）工作粗疏，遗漏或发错品种者。（2）因未按操作常规，自制制剂不合格。（3）毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符者。（4）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。（5）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者。（6）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者。严重差错：（1）注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者。（2）凡配制大输液含有杂质，致病人使用后有严重输液反应者。（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者。（4）因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期和失效。（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者。（6）临床药师审发不慎，造成不良反应。8、口腔科一般差错：（1）洞去腐和制洞时造成I0－II0龋齿意外穿髓者。（2）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者。（3）写错姓名、药物及错照部位者。（4）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者。（5）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者。（6）错戴假牙者。（7）注射麻醉药时，未问清病史（例如高血压、心脏病、过敏史），而致轻度过敏反应者。（8）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。严重差错：（1）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者。（2）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者。（3）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者。（4）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。（5）拔牙撕伤软组织未经缝合，引起大出血者。基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。9、功能检查诊断科（B超、心电图、脑电图）一般差错：（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者。（2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者。（3）错发或漏发诊断报告者。（4）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者。（5）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。（6）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者。（3）图象与诊断不一致者，且发出了错误报告。（4）诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。10、理疗科一般差错：（1）开错处方，错误执行医嘱者。（2）治疗时错置电极、部位或漏电，但伤及病人较轻者。（3）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量者。（4）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后果者。（5）针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病房或家中者。（6）治疗中出现二度烧伤、电解伤，面积大于0.5cm2，小于1cm2者。（7）因封闭、针灸治疗造成小血肿（面积<2cm2）或轻度感染者。严重差错：（1）针刺治疗中造成气胸，不需外科治疗自行吸收者。（2）治疗中出现二度烧伤、电解烧，面积大于1cm2者。（3）对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者。（4）因保管、使用检修不当，造成贵重仪器，主要部件损坏而不能使用者。11、护理差错一般差错：（1）错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者。（2）错服、多服或少服药物、延后或提前两小时服药者。（3）漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。（4）采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需重新采血者。（5）发生二度以下压疮、烫伤，经治疗痊愈，未造成不良后果者。（6）错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响者。术前应禁食而未向顾客交代，延误手术者。（7）未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者。（8）手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者。（9）由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者。（10）供应室发错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者。（11）损坏或丢失重要标本，需重新采集者。严重差错（1）未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者。（2）错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者。（3）将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者。（4）合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。（5）静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3X3CM。（6）发生二度以上压疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者。（7）错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者。（8）接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者。（9）无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者。（10）擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者。（11）错用、漏用关键性药物，造成明显后果者。（12）对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者。（13）手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者。（14）未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者。12、病历书写缺陷重度缺陷（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。中度缺陷（1）既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）新入院顾客及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；（3）连续三天以上（慢性病一周）无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。13、诊断缺陷重度缺陷（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成顾客痛苦；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者；14、治疗缺陷重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。轻度缺陷（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。15、抢救缺陷重度缺陷（1）抢救不及时导致延误抢救时机；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；中度缺陷（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。16、手术缺陷重度缺陷（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。中度缺陷（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。17、院内感染控制缺陷重度缺陷（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒；（2）因灭菌不严，造成无菌作品感染；（3）因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。（4）因输血、输液导致爱滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。中度缺陷（1）法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；（2）无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）用药不当引起二重感染；（4）因输血、输液导致的血源性感染。轻度缺陷（1）器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染；（2）住院期间发生感染。（3）检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。18、护理缺陷重度缺陷：（1）护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；（2）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（3）违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；（4）输液（静注）外漏造成组织坏死达3x3cm以上；（5）护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；（6）因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果