隐球菌脑膜炎护理业务查房3王丽平

隐球菌性脑膜炎护理业务查房神经内科王丽平2016-03-21现在是1页\一共有42页\编辑于星期三主要内容疾病知识病史介绍护理计划问题讨论

思考现在是2页\一共有42页\编辑于星期三疾病相关知识隐球菌脑膜炎定义：是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染现在是3页\一共有42页\编辑于星期三疾病相关知识新型隐球菌在自然界分布广泛大多从呼吸道吸入，形成肺部病源，经血流播散于全身各器官，30-50%的该病患者有较严重的全身性疾病。本病治疗较为困难，死亡率较高(20-30%)，治疗成功与否与(1)、是否早期治疗；(2)、药物对隐球菌的敏感性；(3)、病人对药物的耐受性等因素有关。现在是4页\一共有42页\编辑于星期三传播途径传播途径感染部位鸽粪、水果、土壤等人体呼吸道、皮肤、消化道或血液脑膜传染源一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病肺血脑屏障现在是5页\一共有42页\编辑于星期三发病机制发病机制感染从无症状吸入气溶胶化的新型隐球菌孢子之后，感染从无症状肺部开始。其荚膜多糖为主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵袭病灶，或血行播散至中枢神经系统正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球菌因子以及对抗的验证细胞。其次，脑组织中有高浓度儿茶酚胺，通过酚氧化酶系统为病原菌产生黑色素，促进其生长现在是6页\一共有42页\编辑于星期三现在是7页\一共有42页\编辑于星期三现在是8页\一共有42页\编辑于星期三临床表现可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热起病初期数周之内进一步发展现在是9页\一共有42页\编辑于星期三脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40～400）×、106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降实验室检查常规实验室检查脑脊液检查病原学检查血清学检查。新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100％，血清为75％，抗原滴度与严重性平行。脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培养2－3天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加现在是10页\一共有42页\编辑于星期三治疗方案1.抗真菌治疗（1）两性霉素B：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。（2）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。（3）氟康唑：本药为较好的三唑类抗真菌药，抑制真菌细胞膜上的甾醇，影响膜的功能导致真菌死亡。现在是11页\一共有42页\编辑于星期三治疗方案2.对症及全身支持治疗（1）颅内压增高可使用脱水剂（2）脑积水可行侧脑室分流减压术（3）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养现在是12页\一共有42页\编辑于星期三病历介绍

患者33床，周爱平，女，52岁，于2016.3.1019：08因“头痛4天意识模糊不清1天”入院，拟“脑炎”收住我科，来时意识模糊，查体不能配合，T:36.6℃,P:120次/分,R:21次/分,BP:110/70mmHg，四肢肌力5级。现在是13页\一共有42页\编辑于星期三现病史现在是14页\一共有42页\编辑于星期三既往史

否认高血压、糖尿病史，有类风湿性关节炎病史4年，近2年服用“强的松”，用药不规律。现在是15页\一共有42页\编辑于星期三实验室检查（三系）现在是16页\一共有42页\编辑于星期三实验室检查（三系）现在是17页\一共有42页\编辑于星期三现在是18页\一共有42页\编辑于星期三实验室检查脑脊液常规

现在是19页\一共有42页\编辑于星期三实验室检查脑脊液生化现在是20页\一共有42页\编辑于星期三实验室检查现在是21页\一共有42页\编辑于星期三实验室检查痰培养：白色念球菌（3.16）现在是22页\一共有42页\编辑于星期三其他检查现在是23页\一共有42页\编辑于星期三诊断中枢神经系统感染类风湿性关节炎

现在是24页\一共有42页\编辑于星期三治疗经过现在是25页\一共有42页\编辑于星期三护理计划护理诊断P1P2P4P3清理呼吸道无效头痛潜在并发征：脑疝水电解质紊乱现在是26页\一共有42页\编辑于星期三护断P5P6P8P7有感染的危险自理能力缺陷营养失调理诊护理计划潜在并发症：深静脉血栓现在是27页\一共有42页\编辑于星期三1.清理呼吸道无效目标：保持呼吸道通畅措施：1.保持病房适宜的室温20-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风2次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染。

2.协助患者每2小时翻身拍背一次，床边备好吸痰装置，必要时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒。3.观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。。4.严格执行手卫生规范，密切观察患者生命体征及脉氧变化。护理评价：能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，患者于3.11神志转清楚，能自行翻身咳痰，无窒息发生现在是28页\一共有42页\编辑于星期三2.潜在并发症:脑疝

目标：能及时发现患者病情变化措施：1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。3.保持病室安静，避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。护理评价：于3.186:45巡视病房发现患者出现呼之不应，双侧瞳孔散大，呼吸心跳渐停止，立即报告医生予以抢救，于7:30抢救无效，宣布临床死亡现在是29页\一共有42页\编辑于星期三3.水电解质紊乱

目标：保持水电解质平衡措施：1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平，5.记24小时出入量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度护理评价：3.17号复查电解质，钾、钠、氯等较入院时升高现在是30页\一共有42页\编辑于星期三4.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关目标：病人疼痛程度减轻或消失措施：1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘油果糖使用后疼痛缓解的程度和时间。3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂护理评价：患者头痛时均能及时告知医生并予以对症处理现在是31页\一共有42页\编辑于星期三5.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关目标：病人无新发感染发生措施：1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。3.擦浴及翻身时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。5.严格无菌操作，避免医源性感染。护理评价：患者无新发感染现在是32页\一共有42页\编辑于星期三6.自理能力缺陷:与疾病限制卧床有关目标：患者住院期间生活需要得到满足。措施：

1.加强基础护理，口腔护理每班一次，温水擦洗一天一次，保持口腔、皮肤、会阴等清洁卫生，增进食欲及舒适感。

2.病人出汗多时，及时更换衣服及潮湿的床单被套护理评价：至3.17，患者生活需要能得到满足现在是33页\一共有42页\编辑于星期三7.营养失调低于机体需要量

与机体消耗增加及消化吸收障碍有关目标：患者住院期间营养需求得到满足。措施：1.评估病人的营养状况，指导患者正确饮食。2.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。4.遵医嘱予静脉营养支持如维生素、门冬等，增强机体抵抗力。护理评价：患者在治疗期间能经口进糊状饮食现在是34页\一共有42页\编辑于星期三8.潜在并发症:深静脉血栓的形成目标：患者无深静脉血栓的发生措施：1.患者卧床休息期间给予小范围关节活动，按摩四肢肌肉，促进血液循环。2.定时观察患者四肢脉搏和皮温，色泽、有无双下肢不对称的浮肿及疼痛。注意下肢保暖。

3.一旦发生血栓，嘱患者绝对卧床休息，患肢制动抬高，高于心脏平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。5.下肢深静脉血栓注意观察有无肺动脉栓塞出现，如果患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即配合医生抢救护理评价：至3.17号，患者未发生深静脉血栓现在是35页\一共有42页\编辑于星期三问题讨论1颅内压增高的三主症是什么？如何观察脑疝的前驱症状？2腰椎穿刺的护理要点及并发症？3特殊用药使用的注意事项？现在是36页\一共有42页\编辑于星期三脑膜刺激征脑膜刺激征：为脑膜受激引起的体征。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高。

①颈强直：被检者去枕头仰卧，下肢伸直，检查者将手放在被检者胸口，然后被动让其屈颈。若下颌不能贴近胸且有阻力时，提示为颈强直。

②克尼格（Kerning）征,被检者仰卧，一侧下肢屈髋屈膝90°检查者用手使其膝关节伸直，阳性反应为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛，有时还会引起对侧下肢屈曲。

③布鲁金斯基（Brudzinski）征:被检者仰卧，双下肢伸直，检查者用右手按住被检者前胸上部，左手托其枕部，使头被动前屈，阳性反应为双膝关节和髋关节屈曲。现在是37页\一共有42页\编辑于星期三脑膜刺激征颈强直布鲁金斯基(Brudzinski)征克尼格（Kernig）征现在是38页\一共有42页\编辑于星期三腰椎穿刺并发症头痛：最常见，多见于腰穿后颅内压低所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站位是症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水500~1000ml，或鼓励病人多饮水，多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7天缓解腰背痛及神经根通：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤