第六十四章-下肢骨、关节损伤

第六十四章

下肢骨、关节损伤

4/10/20231第一节髋关节脱位

髋臼与股骨头紧密配合，构成髋关节；周围有坚强的韧带与强壮的肌群，只有高速和高能量的暴力才能造成脱位【分类】1.髋关节后脱位（最常见）2.髋关节前脱位3.髋关节中心脱位第一节髋关节脱位一、髋关节后脱位【脱位机制】交通事故时，处于屈膝及髋关节屈曲内收、股骨轻度内旋的体位【分类】1.单纯后脱位无骨折；2.髋臼后缘单块大骨折片；3.髋臼后缘粉碎性骨折；4.髋臼后缘及后壁亦骨折；5.合并股骨头骨折。第一节髋关节脱位一、髋关节后脱位【临床表现】1.外伤史2.疼痛、活动障碍3.患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形4.可触及脱出的股骨头，大粗隆上移明显5.坐骨神经损伤表现6.X线检查第一节髋关节脱位髋关节后脱位第一节髋关节脱位【治疗】（一）第1型的治疗1.

复位⑴Allis法（提拉法）较好的麻醉（髋部肌肉强壮）

尽快复位24~48H内黄金时间减少并发症2.

固定：皮牵引2-3W3.

功能锻炼:4W，3M

（二）第2~5型的治疗对有骨折的髋脱位的治疗？有争论，主张切开复位内固定

第一节髋关节脱位二、髋关节前脱位脱位机制：间接暴力坠落分类：闭孔下、髂骨下、耻骨下临床表现与诊断1.外伤史2.典型畸形3.腹股沟处触及股骨头4.X-线第一节髋关节脱位二、髋关节前脱位治疗1.复位2.固定3.功能锻炼第一节髋关节脱位三、髋关节中心脱位

脱位机制：分类1.第1型前壁骨折2.第2型后壁骨折3.第3型臼顶4.第4型全髋臼第一节髋关节脱位三、髋关节中心脱位临床表现与诊断1.暴力2.休克3.畸形、短缩4.合并伤5.X-线治疗第二节

股骨颈骨折【解剖概要】

两个角度

颈干角：股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线间的角度，正常110°－140°，平均127°（髋内翻，髋外翻）

前倾角：矢状面上，股骨颈长轴与股骨干额状面间的角度，正常12°－15°

第二节

股骨颈骨折【解剖概要】三个血供股圆韧带内的小凹动脉，少量供血股骨干的滋养动脉升支，少量供血旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头坏死主要因素）第二节

股骨颈骨折【分类】

1.按骨折线的部位：头下、经颈、基底

2.按X线表现：Pauwells角>50°内收型<30°外展型Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角3.按移位程度:不完全、完全骨折Gardon分型股骨颈骨折对血运的破坏按骨折线的部位按骨折端的移位程度按X线表现股骨颈骨折完全移位第二节

股骨颈骨折【临床表现与诊断】髋部着地绊倒史，但有时仍可行走典型畸形：患肢短缩、外旋，（老年女性多见）局部压痛，功能受限大转子上移Bryant三角

Nelaton线第二节

股骨颈骨折【治疗】（一）非手术疗法无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者穿矫形鞋或皮牵引6－8周，3个月扶杖，6个月行走利点：愈合较快，损伤小弊点：卧床并发症第二节

股骨颈骨折【治疗】（二）手术治疗手术指征：1、不稳定骨折2、65岁以上头下型骨折3、年轻人的骨折（应该有较好复位）4、不愈合、头坏死、合并骨关节炎者第二节

股骨颈骨折【治疗】手术方法不切开关节囊的手术在C型臂X光机下，损伤小。螺纹针，滑槽加压钢板

第二节

股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定第二节

股骨颈骨折【治疗】切开关节囊的手术内固定：加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨

人工关节置换术术后处理静卧2－3周，然后床上活动，6周扶双拐不负重行走人工关节置换术后1周下地活动第二节

股骨颈骨折人工股骨头置换第二节

股骨颈骨折人工股骨头置换第三节股骨转子间骨折一、特点1、多见于老年男性2、很少发生骨折不愈合或股骨头缺血坏死二、病因与分类病因：股骨过度外展杠杆力量或转子直接撞击分类：1、按骨股矩的完整性：稳定、不稳定第三节股骨转子间骨折三、临床表现及诊断1、患侧足极度外旋位2、患肢短缩3、轴心叩痛(+)4、X线片第三节股骨转子间骨折第三节股骨转子间骨折四、治疗1、稳定性骨折：2、不稳定性骨折：①牵引8～10W②复位失败者手术股骨转子间骨折的治疗第三节股骨转子间骨折第四节股骨干骨折解剖概要人体最长、最粗的管状骨，密度大，愈合需要时间长，血管位于后侧病因与分类1、直接暴力：横形或粉碎性骨折2、间接暴力：斜形或螺旋形骨折上中下1／3骨折第四节股骨干骨折【特点】

1、多见于青壮年男性2、股骨的血供丰富，不存在骨折不愈合3、股骨四周有丰厚的肌肉群，股骨任何类型骨折均为非稳定型，需要同时作内外固定第四节股骨干骨折股骨干骨折的分类第四节股骨干骨折临床表现和诊断大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲剧烈疼痛，髋、膝不能活动。下1／3骨折或髁上骨折，易损伤股血管，故要注意血管损伤，多处骨折易致失血性休克。第四节股骨干骨折治疗（一）非手术治疗适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的骨折用骨牵引加小夹板固定成人骨牵引儿童垂直悬吊牵引（3岁以内）伤肢绑缚于胸腹部（新生儿）牵引时间8－10周第四节股骨干骨折第四节股骨干骨折下肢皮牵引第四节股骨干骨折【治疗】（二）手术治疗①儿童：普通钢板螺钉内固定②成人：加压钢板螺钉内固定③髓内钉(或经皮交锁髓内钉)外固定支架手术指征①非手术疗法：不成功者②伴有中枢神经系统损伤者③伴有血管、神经损伤者④病理性骨折⑤同一肢体或其它部位多发性骨折⑥老年人骨折，不宜长期卧床⑦陈旧性骨折或有功能障碍的畸形骨折

第四节股骨干骨折第四节股骨干骨折第四节股骨干骨折第四节股骨干骨折第四节股骨干骨折带锁髓内钉内固定第四节股骨干骨折第五节髌骨骨折解剖概要

人体最大的籽骨股四头肌伸膝作用的主要支点

病因与分类

肌肉拉力横骨折

直接暴力粉碎性骨折第五节髌骨骨折临床表现和诊断横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可上下推动局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，膝不能完全伸直第五节髌骨骨折治疗无移位骨折：膝伸直位，抽血肿，加压包扎，4－6周横骨折：移位超过0.5cm，手术（张力带钢丝、钢丝）粉碎骨折：移位不重、关节面基本完整，环扎术（荷包），严重移位年龄大者髌骨切除第五节髌骨骨折第五节髌骨骨折第六节膝关节韧带损伤解剖概要

两侧的稳定结构内侧副韧带（股骨内上髁――胫骨内髁）外侧副韧带（股骨外上髁――腓骨小头）前后的稳定结构前交叉韧带（股骨髁间凹外侧――胫骨髁间嵴前）后交叉韧带（股骨髁间凹内侧――胫骨髁间嵴后）第六节膝关节韧带损伤损伤机制及病理内侧副韧带损伤：膝外翻暴力外侧副韧带损伤：膝内翻暴力前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力第六节膝关节韧带损伤临床表现外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端第六节膝关节韧带损伤主要查体

侧方应力试验检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体位检查第六节膝关节韧带损伤抽屉试验：屈膝90°牵拉小腿前抽屉试验阳性――前交叉韧带损伤后抽屉试验阳性――后交叉韧带损伤轴移试验：侧卧，屈膝90°，外翻应力第六节膝关节韧带损伤主要辅助检查应力位平片：大于4mm有意义关节镜检查是一项重要措施MRI无损性检查第六节膝关节韧带损伤治疗内侧副韧带损伤：扭伤或部分断裂无须手术，外固定4－6周完全断裂手术外侧副韧带损伤：手术前交叉韧带损伤：手术部分断裂者缝合完全断裂者缝合加髌韧带移植后交叉韧带损伤手术与否有争论第七节

膝关节半月板损伤解剖概要股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板，中部无血液供应内侧“C”形，中部与内侧副韧带相连活动受限外侧“O”形，活动度大，常为盘状，中国人损伤多见第七节

膝关节半月板损伤半月板功能保持膝关节的稳定性有弹性，缓解振荡协同膝关节运动第七节

膝关节半月板损伤发病机制与病理：研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。四个因素：（踢球动作）半屈内收外展挤压旋转第七节

膝关节半月板损伤临床表现大多有膝关节扭伤史膝关节剧痛、肿胀、不敢活动急性期过后关节不稳，关节交锁膝关节间隙压痛是重要体征第七节

膝关节半月板损伤检查半月板损伤的几个特殊试验膝关节过伸试验过屈试验研磨试验蹲走试验回旋挤压试验（McMurray-Fouche）没有一个试验可单独诊断半月板损伤第七节

膝关节半月板损伤辅助检查关节镜检查MRI：无损性，但准确性不如关节镜第七节

膝关节半月板损伤治疗急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定确诊后：手术治疗，不主张完全切除关节镜下手术，修补、成形、切除第八节胫骨平台骨解剖概要胫骨上端两个微凹面称平台主要是松质骨，易塌陷第八节胫骨平台骨折病因与分类

1.单纯劈裂骨折2.劈裂加凹陷骨折3.单纯中央凹陷骨折4.内侧平台骨折5.双髁倒Y形骨折6.胫骨平台骨折伴有干骺端和骨干骨折第八节胫骨平台骨折治疗目的：恢复关节面的完整性，保持关节活动度单纯劈裂骨折：无明显移位者，石膏托固定复位移位明显者，切开复位内固定凹陷骨折：＜1cm手法复位石膏外固定＞1cm撬骨内固定第八节胫骨平台骨折第九节胫腓骨干骨折解剖概要胫骨是主要承重骨，胫骨上段三棱形，下段四方形，交界处易骨折前内侧位于皮下易形成开放性骨折，膝踝两关节是平行的上1／3易损伤蝈动脉中1／3骨折易形成骨筋膜室综合症下1／3骨折易发生骨折的不愈合腓骨上端骨折易损伤腓总神经第九节胫腓骨干骨折病因与分类直接暴力：两骨折在同一水平（横、粉碎）间接暴力：腓骨骨折面高于胫骨骨折面（长斜、螺旋）

第九节胫腓骨干骨折分类单纯胫骨骨折单纯腓骨骨折胫腓骨干双骨折第九节胫腓骨干骨折特点1、多见于＜10岁的儿童2、以胫骨单骨折多见，双骨折次之，腓骨骨折最少3、易引起开放性骨折4、胫骨下1/3骨折，易致骨折延迟愈合或不愈合5、胫骨上1/3骨折，远断端上移可损伤A的分叉处，中1/3骨折，如伴严重挤压伤→骨筋膜室高压，综合症6、腓骨上端骨折：易损伤腓总N第九节胫腓骨干骨折临床表现和诊断小儿青枝骨折或裂缝骨折症状轻微，患儿往往表现拒绝站立和行走有严重移位者，可见肢体短缩、成角及足外旋X线片：明确骨折类型部位和移位方向第九节胫腓骨干骨折治疗主要目的是恢复小腿的长度恢复胫骨上下关节面的平行关系对线矫正成角和旋转畸形稳定骨折（横、短斜）手法复位，小夹板或石膏固定不稳定骨折（长斜、螺旋）：骨牵引＋小夹板，6周后改支架或石膏手术治疗第十节踝部骨折解剖概要踝关节构成由胫骨远端腓骨远端距骨体距骨体前宽后窄，跖屈位容易损伤第十节踝部骨折

分类

Ⅰ型内翻内收型：内翻受伤外踝骨折—内踝Ⅱ型①外翻外展型：极度外翻，内踝骨折—外踝②内翻外旋型：外踝骨折—后踝—内踝骨折下胫腓韧带完整，踝关节不脱位第十节踝部骨折3.Ⅲ型外翻外旋型：外翻暴力内踝骨折—下胫腓韧带断裂—腓骨斜形骨折第十节踝部骨折临床表现和诊断

局部肿胀明显，瘀斑内翻或外翻畸形，压痛第十节踝部骨折治疗

保持踝关节的完整性，纠正下胫腓关节分离单踝骨折无移位和无胫腓下关节分离者，矫正位石膏外固定有移位和有胫腓下关节分离者，手术双踝骨折（Ⅰ型）：切开复位内固定（螺钉）三踝骨折（Ⅱ型）：切开复位内固定（螺钉+钢板）后踝骨片＞1／3或1／4第十节踝部骨折第十节踝部骨折第十节踝部骨折第十一节踝部扭伤

解剖概要维持稳定的三组韧带下胫腓韧带（踝穴稳定）内侧副韧带（三角韧带）最坚强的韧带外侧副韧带（较薄弱，踝关节内翻受损）距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带第十一节踝部扭伤病因：路不平行走，跖屈、内翻位受伤

第十一节踝部扭伤第十一节踝部扭伤临床表现与诊断扭伤史，跛行，外