静脉溶栓出血病因分析

溶栓后出血分析

郑州大学附属郑州中心医院神经内科

李琳现在是1页\一共有54页\编辑于星期四姓名：张XX性别：男年龄：67岁民族：汉族籍贯：河南省郑州市一般情况现在是2页\一共有54页\编辑于星期四主诉主

诉:言语不利伴右侧肢体无力140分钟。现在是3页\一共有54页\编辑于星期四

家属诉140分钟前（2017.08.06.7:30）患者晨起买菜后于家中突发言语不能，伴口角歪斜，右侧流涎，双眼左侧凝视，行走右侧偏斜，休息后症状未见明显缓解，无意识障碍，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，为求诊治，家人急送至本院，发病以来，患者神志清，二便未排，体重无明显变化。

现病史现在是4页\一共有54页\编辑于星期四既往史:“高血压”病史10年余，最高190/110mmHg，未规律用药，血压控制不详；“心房颤动”病史10年余，未服用“抗凝药物”治疗，2016年因“冠心病、心绞痛”于“郑州大学第一附属医院”行“冠状动脉支架植入术”，目前应用“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍他乐克、螺内酯”治疗；发现“糖耐量受损”1年余，饮食控制，血糖控制欠佳；否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物食物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。既往史及其他现在是5页\一共有54页\编辑于星期四T:36.1℃P:80次/分R:19次/分BP:135/90mmHg；双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心率平均92次/分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音。神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅴ-级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6；洼田饮水试验1级。体格检查现在是6页\一共有54页\编辑于星期四NIHSS评分6分

12345a5b6a6b7891011

意识凝视视野面瘫左上右上左下右下共济感觉语言构音忽视

0+0+0+1+0+1+0+1+0+1+0+1+1+0+0溶栓前评分现在是7页\一共有54页\编辑于星期四1.定位诊断：左侧大脑中动脉供血区：依据：运动性失语，定位于左侧大脑半球额中回后部；右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，定位左侧皮质脊髓束及皮质核束；右侧偏身痛觉减退，定位于左侧脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路；综合定位于左侧大脑中动脉供血区域。2.定性诊断：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血压、房颤、糖耐量异常”病史，主要表现为言语不能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力，呈持续性，头颅CT未见颅内出血，考虑缺血性脑血管病诊断。诊断依据现在是8页\一共有54页\编辑于星期四1.脑梗死心源性栓塞性？2.高血压3级极高危组

3.心律失常心房颤动4.糖耐量受损

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠脉支架植入术后初步诊断现在是9页\一共有54页\编辑于星期四头颅CT检查现在是10页\一共有54页\编辑于星期四CT（08.06）：

1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞；2.左侧筛窦少许炎症；

建议结合临床必要时高场MR检查；3.双肺CT平扫未见明显异常；4.主动脉及冠状动脉硬化；5.符合男乳发育。影像学检查报告现在是11页\一共有54页\编辑于星期四实验室及心电图检查血常规：血小板142X109/L，余正常范围；凝血四项：D二聚体5.27mg/L,余正常范围；血糖（随机）：8.4mmol/L,糖化血红蛋白：6.8%；同型半胱氨酸：17.7umol/L；余实验室检查正常范围；心电图：1.心房颤动，平均心室率:92次/分，2.前间壁异常Q波(请结合临床)，3.ST-T轻度改变，4.建议动态心电图检查。。现在是12页\一共有54页\编辑于星期四07:30发病

09:50入院10:15入科无血液疾病、出血素质及凝血障碍，近期无手术、外伤、活动性内出血及抗凝剂使用史；查血常规、随机血糖、凝血功能、肾功能、电解质无明显异常，入院测血压135/90mmHg；患者家属知情同意10:30—11:30溶栓体重88kg，79.2mg阿替普酶7.92mgiv，阿替普酶针71.28mg静点;60min内滴完；治疗计划现在是13页\一共有54页\编辑于星期四患者溶栓后可发单音节词语，伸舌右偏明显改善，右侧肢体无力明显好转；查体：神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分3分，洼田饮水试验1级。请介入科会诊，建议患者完善血管相关检查，患者既往心脏留置金属支架，（咨询当时管床医师）无法行核磁共振检查，积极完善头颈部64排CTA，继续观察病情变化。溶栓后查体现在是14页\一共有54页\编辑于星期四脑血管CTA检查现在是15页\一共有54页\编辑于星期四CTA（08.06）：1.颈部动脉粥样硬化；2.双侧上颌窦及筛窦少许炎症；建议结合临床。现在是16页\一共有54页\编辑于星期四患者右侧肢体力量明显下降，右侧感觉减退加重，言语含糊；神经系统查体示:神志清，精神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，左侧肌张力正常，右侧肌张力下降，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2+级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分。08.0618:20病情变化现在是17页\一共有54页\编辑于星期四08.0618:20病情变化现在是18页\一共有54页\编辑于星期四头颅CT(08:0618:38):1.左侧额顶叶团片状高密度影，右侧枕部颅骨内板下、纵裂池、双侧外侧裂池、额叶、左侧额颞叶部分脑沟内高密度，结合考虑：出血、其内部分造影剂滞留，建议结合临床并复查。2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；3.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；4.左侧筛窦炎症；建议结合临床必要时高场MR检查。现在是19页\一共有54页\编辑于星期四08.0709:50复查CT现在是20页\一共有54页\编辑于星期四头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血，较前进展；2.双侧侧脑室积血，较前新发；3.蛛网膜下腔出血，较前进展；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症；建议结合临床复查。7.双肺背侧坠积性肺炎；8.双侧胸膜增厚；9.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；10.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。现在是21页\一共有54页\编辑于星期四患者嗜睡，神经外科会诊，诊断:脑出血破入侧脑室，建议:患者血肿过多，中线偏移，建议手术，患者家属商量后同意转科手术治疗。08.08转科手术治疗现在是22页\一共有54页\编辑于星期四08.0811：04术后复查CT现在是23页\一共有54页\编辑于星期四头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血术后复查，范围较前增大，其内积气；2.双侧侧脑室积血，较前相仿；3.蛛网膜下腔出血，较前相仿；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症；建议结合临床复查；7.颈部CT平扫未见明显异常8.右肺背侧坠积性肺炎；9.双侧胸膜增厚；10.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；11.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。现在是24页\一共有54页\编辑于星期四发病入院入科开始溶栓溶栓结束发现出血转出手术07:3009:5010：1510:3011:3018:20140min165min11:20180min51h50min患者病情过程时间节点240min10h50min08.08.08.06.现在是25页\一共有54页\编辑于星期四问题11.OTT180min,DNT40min;2.无溶栓禁忌症；3.标准剂量阿替普酶；怎么来预测出血可能的风险呢？溶栓后出现症状性脑出血现在是26页\一共有54页\编辑于星期四现在是27页\一共有54页\编辑于星期四溶栓后出血预测相关研究1.MSS:MulticenterStrokeSurvey;2.HAT:HemorrhageAfterThrombolysis;3.SEDAN:bloodSugar,Earlyinfarctsigns,(hyper)Densecerebralarterysign,Age,NIHstrokescale;4.GRASPS:Glucoseatpresentation,Race(asian),Sex(male),systolicbloodPressureatpresentation,Severityofstrokeatpresentation(NIHStrokescale);5.SITS-MOST:SafeimplementationofThrombolysisinStroke-MonitoringStudy;6.SPAN:StrokePrognosticationusingAgeandNIHStrokeScale;现在是28页\一共有54页\编辑于星期四现在是29页\一共有54页\编辑于星期四现在是30页\一共有54页\编辑于星期四现在是31页\一共有54页\编辑于星期四现在是32页\一共有54页\编辑于星期四所有SEDAN评分的参数和房颤对于症状性脑出血能做出明显的预测。现在是33页\一共有54页\编辑于星期四国内相关报道房颤史，脑白质疏松性改变，大面积脑梗死是溶栓后继发HT的危险因素。现在是34页\一共有54页\编辑于星期四讨论--预测溶栓后出血的相关因素1.根本性脑实质损害，微血管病变（年龄，高血压和糖尿病史-血糖为标准）；2.急性脑实质损伤程度（CT显示及达到相应程度，NIHSS评分和OTT）；3.凝血过程相关（血小板计数，使用抗血小板聚集剂，患者体重及应用阿替普酶剂量；4.体检因素（收缩压）；5.性别和种族;6.房颤现在是35页\一共有54页\编辑于星期四问题2上述风险预测是否适用于中国人？NINDS和ECASS都是欧美研究现在是36页\一共有54页\编辑于星期四现在是37页\一共有54页\编辑于星期四年龄：67ys11，NIHSS：627，血糖；151mg/ml8，血压：135mmHg14，种族：亚裔9，性别：男4，总分73该患者GRASPS评分现在是38页\一共有54页\编辑于星期四预测出血风险，约为10%（基于NINDS标准）约为10%（基于ECASS标准）约为5%（基于SITS标准）现在是39页\一共有54页\编辑于星期四年龄：67ys1，NIHSS：60，血糖：8.41，血小板计数：1421；总分3该患者MSS评分现在是40页\一共有54页\编辑于星期四预测出血风险，超过10%（基于NINDS标准）接近10%（基于ECASS标准）约为5-10%（基于SITS标准）现在是41页\一共有54页\编辑于星期四GRASPS和MSS对中国人预测溶栓后出血风险价值较高；MSS针对NINDS和ECASS标准更为适用，GRASPS则对于STIS-MOST概念有更好的预测价值。基于上述评分系统分析，预测该患者出血风险高于平均rt-PA溶栓后出血风险的3%。讨论现在是42页\一共有54页\编辑于星期四问题3如果风险预测提示有较高出血风险，是否要更改溶栓治疗计划？现在是43页\一共有54页\编辑于星期四同时，我们必须承认溶栓后出血预测评分的局限性，目前没有证据支持针对高出血风险的住院患者放弃溶栓治疗，因为溶栓治疗证实有效。通过深入调控危险因素，如血糖、血压，和对溶栓后管理的警示，那些有高出血风险的患者也能最大程度获益。现在是44页\一共有54页\编辑于星期四目前，这些确定的因素并不能阻止医师依据现有指南采取溶栓治疗，这些可能是高危风险预测因素，而不是与脑出血相关的因果条件。现在是45页\一共有54页\编辑于星期四急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明现在是46页\一共有54页\编辑于星期四通过得分预测脑出血绝对风险上升，并不能说明放弃溶栓是合理的。基于评分系统预测脑出血高危患者依然可能从溶栓中获益。然而，脑出血预测评分系统也是值得商榷的，不能用于选择溶栓患者。现在是47页\一共有54页\编辑于星期四虽然静脉rt-PA溶栓可增加严重出血风险，但整体不增加死亡率，反而可明显降低死亡和残疾比例。目前不建议作为排除溶栓或事后评价某个患者是否应该溶栓的工具。中国急性卒中溶栓专家共识现在是48页\一共有54页\编辑于星期四讨论1.目前sICH风险预测评分具有相似的预测值，但对评分预测绝对sICH风险高的患者如果不进行溶栓治疗，患者可能会获得很差的预后。2.多组指南认为，sICH评分为高危的患者仍可能从阿替普酶治疗中获益。3.sICH预测评分不能用于选择溶栓患者，仅适用于评估患者预后、帮助指导患者及家庭成员的期望值、判