治疗高血压的关键达标与靶器官保护

治疗高血压的关键达标与靶器官保护第1页，共45页，2023年，2月20日，星期日高血压的危害高血压可引起全身多个脏器的病变，严重者将最终导致死亡（如下图）“2000年,

脑卒中和心脏病事件是全球两大主要死亡原因，导致每年超过1000万人死亡”给社会带来严重的健康和经济负担(仅美国2002年由于高血压产生的直接或间接费用就达600亿美金)第2页，共45页，2023年，2月20日，星期日BorerJS.EuropeanHeartJournalSupplements.2007;9:E2–E9第3页，共45页，2023年，2月20日，星期日脑卒中病死率与血压的关系ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13第4页，共45页，2023年，2月20日，星期日缺血性心脏病（IHD）病死率与血压的关系ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13第5页，共45页，2023年，2月20日，星期日ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13其他血管事件病死率与血压的关系第6页，共45页，2023年，2月20日，星期日如何避免或者减少高血压带来的危害？降低血压－达标是关键

WHY？选择合适的药物

HOW？第7页，共45页，2023年，2月20日，星期日

降压治疗的益处ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13第8页，共45页，2023年，2月20日，星期日降压治疗可显著减少CV事件BPLTTG,ArchIntMed2005第9页，共45页，2023年，2月20日，星期日目前的抗高血压治疗不尽人意★全球有6亿人口受到高血压的侵害（WHO）1★我国最新调查显示高血压患者1.6亿，知晓率30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅为6％，94％的患者未得到控制（国家卫生部）2★显而易见，尽管现有大量抗高血压药物，治疗现状仍不容乐观（ESH）31.

ExecutiveSummary.The14thmeetingoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH),June14,2004,Pairs,France2.

中国居民营养与健康现状调查，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国科学技术部，中华人民共和国国家统计局，2004年10月12日3.

CardiovascularDiseases-PreventionandControl,WHO,2001-2003第10页，共45页，2023年，2月20日，星期日一般患者:

<140/90mmHg高危患者:<130/80mmHg（合并糖尿病、肾病、冠心病和脑血管疾病）联合治疗作为初始治疗:

2-3级高血压;

总心血管风险属于高危/极高危

达标——2007ESC高血压指南ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第11页，共45页，2023年，2月20日，星期日2、3级高血压患者占大多数，我国>70%；多数血压达标都需要两种及以上药物合用；高危患者对血压要求更严格

联合治疗ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第12页，共45页，2023年，2月20日，星期日Averageno.ofantihypertensivemedications1234血压达标需要多种药物联合应用Trial(SBPachieved)ReproducedfromAmJMed116(5A),Bakrisetal.pp.30S–8.Copyright©2004,withpermissionfromElsevier;Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)第13页，共45页，2023年，2月20日，星期日设计：多中心RCT，共10704名高血压患者；比较贝那普利联合氨氯低平或氢氯噻嗪对预防高危CVD患者的疗效和安全性结果：治疗6个月后的血压控制率为73%——是目前为止所有多中心研究中最高的，结论：目前的指南多推荐2级高血压用联合治疗，本试验证实了联合治疗能方便有效及安全的治疗1、2级高血压。ACCOMPLISHtrial—BPresult第14页，共45页，2023年，2月20日，星期日2007年ESC指南推荐的不同种类降压药物间的联合方案ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187ACEICCBARB利尿剂b-阻滞剂a-阻滞剂第15页，共45页，2023年，2月20日，星期日如何选择合适的药物？第16页，共45页，2023年，2月20日，星期日2007ESC推荐的各种降压药的适应症

第17页，共45页，2023年，2月20日，星期日ACEI的推荐适应症JNC72003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿中风史心肌梗死史心力衰竭心房颤动（复发）肾功能衰竭/蛋白尿左室肥厚无症状的动脉硬化微量白蛋白尿肾功能不全代谢综合征糖尿病第18页，共45页，2023年，2月20日，星期日第19页，共45页，2023年，2月20日，星期日心血管疾病的-发展路线RAS为关键因素第20页，共45页，2023年，2月20日，星期日AngII致病理改变的机制AdaptedfromSchmiederREetal.Lancet2007;369:1208–1219.第21页，共45页，2023年，2月20日，星期日AngII对心肾事件链的作用目前已证实AngII在心肾事件链中发挥重要作用；AngII除了通过收缩血管和水钠潴留使血压升高外，还对动脉粥洋硬化和心血管重构及纤维化起重要作用；因此，在心肾事件链早期阻断RAS，对预防心血管事件有极大益处。MichealBohm.AmJCardiol.2007；100：38j-44j第22页，共45页，2023年，2月20日，星期日内皮功能的作用内皮功能障碍是心血管疾病病理改变的第一步；内皮对调节血管紧张性、血小板粘附与聚集、炎症和细胞增殖发挥重要作用，因此，内皮功能障碍与粥样硬化病变进展密切相关；已有研究证实内皮功能障碍与心血管疾病直接相关第23页，共45页，2023年，2月20日，星期日RAS对内皮功能的影响AT1受体激活可促使超氧自由基释放，从而引起氧化应激，导致内皮功能障碍；因此RAS阻断剂能改善内皮功能，已有大量试验证实ACEI对改善内皮功能有明显疗效第24页，共45页，2023年，2月20日，星期日ACEI对心血管疾病的影响许多重要试验证实ACEI能降低心血管发病率和病死率（如HOPE、EUROPA）；荟萃分析显示，与安慰剂相比，ACEI能降低全因死亡率和心梗14％，中风23％；ACEI对冠心病的二级预防亦有充分证据第25页，共45页，2023年，2月20日，星期日ACEI对急性冠脉综合征的影响ACE在冠脉粥样硬化组织活性增加，已有证据显示此可导致斑块的不稳定；HOPE研究证实ACEI可降低有血管疾病的患者急性冠脉综合征（ACS）的发生，因此ACEI能预防ACS的发生第26页，共45页，2023年，2月20日，星期日ACEI对靶器官的影响ACEI已证实能减少靶器官损害，如心、脑、肾：ACEI能显著延缓肾损害的进展（BENEDICT、AIPRI、ESBARI、ROAD）；ACEI能减少中风再发（HOPE↓32％）；ACEI对心梗后左室功能减退及充血性心衰都有显著益处因此，ACEI能够影响心肾事件链的各个环节MichealBohm.AmJCardiol.2007；100：38j-44j第27页，共45页，2023年，2月20日，星期日AHA关于IHD的共识ACEInhibitors：有效减少新发IHD事件；推荐用于所有心梗后的病人；被证实能预防和治疗心衰和肾衰；与噻嗪类利尿剂合用能减少中风再发。

Circulation2007;115:2761-2788第28页，共45页，2023年，2月20日，星期日第29页，共45页，2023年，2月20日，星期日ACEI对CV事件相对危险的影响BorerJS.EuropeanHeartJournalSupplements.2007;9:E2–E9HanssonL,etal.STOP-Hypertension-2study.Lancet,1999:1751-1756第30页，共45页，2023年，2月20日，星期日BorerJS.EuropeanHeartJournalSupplements.2007;9:E2–E9HanssonL.etal.CAPPPstudy.Lancet,1999;353:611-616ACEI对CV事件相对危险的影响第31页，共45页，2023年，2月20日，星期日联合治疗ACEI＋利尿剂

ACEI＋CCB提高降压的有效性和耐受性更好改善CV的预后（ASCOT）第32页，共45页，2023年，2月20日，星期日SOLACE研究——贝那普利与氨氯地平联合治疗较氨氯地平单药的有效性及安全性试验设计：随机、双盲、对照研究2级高血压患者，药物：氨氯地平/贝那普利5-10/20mg，或氨氯地平5-10mg结果：联合治疗降低收缩压达25mmHg以上控制率见下图JamersonJA.etal.Lancet;2004:17:495-501第33页，共45页，2023年，2月20日，星期日SOLACE研究——贝那普利与氨氯地平联合治疗较氨氯地平单药的有效性及安全性JamersonJA.etal.Lancet;2004:17:495-501第34页，共45页，2023年，2月20日，星期日氨氯地平和贝那普利联合治疗的降压效果比较氨氯地平/贝那普利联合治疗(10-40mg/d，10-20mg/d)与氨氯地平10mg/d单药治疗的有效性和安全性。联合治疗组减少动态收缩压和舒张压与单药治疗有显著差异

(p<0.0001)。踝部水种发生率在联合组少于单药组(4.5%,5.5%vs.9.2%,p=NS)。联合组没有发现明显的代谢副作用。ChrysantSG,SugimotoDH,LefkowitzM,etal.pressure,2007;16:10-17第35页，共45页，2023年，2月20日，星期日

平均动态收缩压变化

平均动态舒张压变化氨氯地平和贝那普利联合治疗的降压效果

平均动态收缩压变化

平均动态舒张压变化第36页，共45页，2023年，2月20日，星期日联合治疗降低水肿的发生％第37页，共45页，2023年，2月20日，星期日联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果:SELECT

研究NEUTELJM,SMITHDH,WEBERMAetal.:Efficacyofcombinationtherapyforsystolicbloodpressureinpatientswithseveresystolichypertension:theSystolicEvaluationofLotrelEfficacyandComparativeTherapies(SELECT)Study.J.Clin.Hypertens.(2005)7:641-646.第38页，共45页，2023年，2月20日，星期日联合治疗血压下降显著联合治疗对比单药治疗P<0.0001P<0.0001JClinHypertens.2005;7:641-646

-21.1-12.4-10.8-25-20-15-10-50SBP(mmHg)贝那普利/氨氯地平(n=149)氨氯地平(n=146)贝那普利(n=148)-10.6-5.7-5.7-12-10-8-6-4-20DBP(mmHg)第39页，共45页，2023年，2月20日，星期日联合治疗血压控制率显著提高意向治疗人群的血压反应率及控制率P<0.0001P<0.0001JClinHypertens.2005;7:641-646

733837020406080100反应率患者(%)贝那普利/氨氯地平(n=149)氨氯地平(n=146)贝那普利(n=148)652834020406080100控制率患者(%)第40页，共45页，2023年，2月20日，星期日贝那普利有效避免CCB引起的水肿新发外周水肿：贝那普利/氨氯地平联合组低于单用氨氯地平组3.8%9.4%%新发外周水肿减少60%JClinHypertens.2005;7:641-646

第41页，共45页，2023年，2月20日，星期日ACEI避免CCB引起的水肿的机制氨氯地平致水肿机制：只选择性扩张动脉，而静脉仍保持收缩，导致毛细血管内压力负荷过大，引起体液进入周围组织，从而出现外周水肿OpieLH,etal.In:OpieLH,ed.DrugsfortheHeart.3rded.Philadelphia,PA:WBSaundersCo;1991:42-73GustafssonD.JCardiovascPharmacol.1987;10(suppl1):S121-S131

WhiteWB,etal.ClinPharmacolTher.1986:39:43-48第42页，共45页，2023年，2月20日，星期日贝那普利+氨氯地平：同时扩张动、静脉，降低过高的毛细血管内负荷，从而避