正确认识无创正压通气在治疗呼吸衰竭中的地位

正确认识无创正压通气在治疗呼吸衰竭中的地位2023/4/111第1页，共77页，2023年，2月20日，星期五PrefaceNeverthetube!Trythemask!CritCareMed.2007;35(3):977-978.

Noninvasivepositivepressureventilation(NPPV)hasbecomeastandardtherapyforthetreatmentofacuterespiratoryfailure(ARF)inselectpopulationsandisincreasinglybeingusedinthecriticalcareandacutecaresetting2023/4/112第2页，共77页，2023年，2月20日，星期五解立新.中国医刊.2006;41:16-192023/4/113第3页，共77页，2023年，2月20日，星期五解立新.中国医刊.2006;41:16-192023/4/114第4页，共77页，2023年，2月20日，星期五正压机械通气的目的正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小机械通气相关副作用Preface5第5页，共77页，2023年，2月20日，星期五对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征

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关键词：

对比动态

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孰更有效/好用？

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代价、副作用更小？无创通气有创通气非机械通气6第6页，共77页，2023年，2月20日，星期五PrefaceRespirCare2007;52(5):568–578.FailureriskchartsforNPPV2023/4/117第7页，共77页，2023年，2月20日，星期五InterfaceofNIVJAerosolMed.2007;20(1):S85–S99.

2023/4/118第8页，共77页，2023年，2月20日，星期五InterfaceofNIVJAerosolMed.2007;20(1):S85–S99.

2023/4/119第9页，共77页，2023年，2月20日，星期五理论上讲,具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机(criticalcareventilator)以及专用无创呼吸机均可用于NPPV对于应用密闭性能较好的全面罩和头罩可尝试应用传统的有创多功能呼吸机进行NPPV而应用密闭性能较差的鼻罩和口鼻面罩简易应用漏气补偿效果较好的专用无创呼吸机进行NPPV治疗Ventilatorselection2023/4/1110第10页，共77页，2023年，2月20日，星期五临床应用

2023/4/1111第11页，共77页，2023年，2月20日，星期五急性低氧性呼吸衰竭2023/4/1112第12页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDSARDS是临床最为常见的重症呼吸衰竭疾患，病情发展快，病死率较高，也是临床研究的热点和难点问题由于ARDS是以顽固性进行性低氧血症为主要表现，机械通气治疗通过促进肺泡复张和维持肺泡和周围毛细血管的氧降梯度从而改善氧合为针对疾病的病因治疗争取宝贵的时间

2023/4/1113第13页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS(cont)Noninvasiveventilationforacuterespiratorydistresssyndrome:Breakingdownthefinalfrontier?CritCareMed.2007;35(1):288–289

NIPPVshouldbetriedverycautiouslyornotatallinpatientswithALIwhohaveshock,metabolicacidosisorprofoundhypoxemia.CriticalCare2006,10:R792023/4/1114第14页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDSNPPV:79Intubation：682023/4/1115第15页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDS2023/4/1116第16页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Inexpertcenters,NPPVappliedasfirst-lineinterventioninARDSavoidedintubationin54%oftreatedpatients.InpatientswithSAPS34,thosewithaPaO2/FIO2175after1hrofNPPVwilllikelybenefitfromcontinuationofNPPV2023/4/1117第17页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudyCriticalCare2006,10:R792023/4/1118第18页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudyCriticalCare2006,10:R79在对没有合并休克的的ALI患者就氧合指数、代谢性酸碱指数和APACHEIII进行多元逐步回归分析，其中代谢性酸中毒（OR:1.27）和严重低氧血症（OR:1.03）是预测NPPV失败的主要决定因素NIPPV治疗失败的患者其病死率远高于APACHEIII预测的病死率（68%vs.39%，p<0.01）但是NPPV成功的患者无一例死亡2023/4/1119第19页，共77页，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS(cont)中国危重病急救医学.2006;18(12):706-710

预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用NIV。(B级)合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用NIV。(B级)应用NIV治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。意识不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用NIV。(C级)2023/4/1120第20页，共77页，2023年，2月20日，星期五不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗（C级）如NPPV治疗1~2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创机械通气中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98ALI/ARDS(cont)2023/4/1121第21页，共77页，2023年，2月20日，星期五Cardiogenicpulmonaryedema现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（GradeB）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211

因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP)/PEEP使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善2023/4/1122第22页，共77页，2023年，2月20日，星期五Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/4/1123第23页，共77页，2023年，2月20日，星期五Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/4/1124第24页，共77页，2023年，2月20日，星期五Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/4/1125第25页，共77页，2023年，2月20日，星期五Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/4/1126第26页，共77页，2023年，2月20日，星期五3CPOtrial(ThreeInterventionsinCardiogenicPulmonaryOedema)Inclusioncriteria:age>16years,Pulmonary

edemashownbyChestradiograph,RR>20breaths/min,pH<7.35

Exclusioncriteria:primaryPTCA,inabilitytogiveconsent,orpreviousrecruitmentintothetrialNEnglJMed.2008;359:142-51.Place:EmergencyDepartmentInterface:Full-facemask(CPAPorNIPPV)Aim:SaO2>92%2023/4/1127第27页，共77页，2023年，2月20日，星期五PrefaceNEnglJMed.2008;359:142-51.Conclusions:InpatientswithACPE,NIVinducesamorerapidimprovementinrespiratorydistressandmetabolicdisturbancethandoesstandardoxygentherapy,buthasnoeffectonshort-termmortality.2023/4/1128第28页，共77页，2023年，2月20日，星期五NIVreferstoallmodalitiesthatassistventilationwithouttheuseofanendotrachealtubebutratherwithasealedface-mask.NIVwithpositiveend-expiratorypressure(PEEP)shouldbeconsideredasearlyaspossibleineverypatientwithacutecardiogenicpulmonaryoedemaandhypertensiveAHFasitimprovesclinicalparametersincludingrespiratorydistressNIVwithPEEPimprovesLVfunctionbyreducingLVafterloadNIVshouldbeusedwithcautionincardiogenicshockandrightventricularfailureNIVinACPE(ESCGuidelineforHeartfailure2008)EuropeanHeartJournal.2008;29,2388–2442ClassofrecommendationIIa,levelofevidenceB2023/4/1129第29页，共77页，2023年，2月20日，星期五Cardiogenicpulmonaryedema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPV治疗，但是如果病情加重或NIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式

Lancet.2006;367:1155-1163CritCareMed.2007;35(10):2402–24072023/4/1130第30页，共77页，2023年，2月20日，星期五NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率（A级）首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45mmHg的患者目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAPCardiogenicpulmonaryedema(cont)中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-982023/4/1131第31页，共77页，2023年，2月20日，星期五患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日，骁悉1500mg/日，2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：13432第32页，共77页，2023年，2月20日，星期五一个月后33第33页，共77页，2023年，2月20日，星期五

Immunosuppresseddiseases近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用NIPPV治疗取得了较为理想的疗效现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICU住院时间，具有良好的应用前景EurRespirJ.2003;22:Suppl47,31s–37sIntensiveCareMed.2006;32:361–3702023/4/1134第34页，共77页，2023年，2月20日，星期五

ImmunosuppresseddiseasesJAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/4/1135第35页，共77页，2023年，2月20日，星期五

Immunosuppresseddiseases与传统治疗比较，NIPPV能够显著降低气管插管率（20%vs70%,p=0.02）、致死性并发症发生率（20%vs50%,p=0.05）、生存者ICU住院时间（20%vs50%,p=0.05）JAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/4/1136第36页，共77页，2023年，2月20日，星期五NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.03Intubationrates(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/4/1137第37页，共77页，2023年，2月20日，星期五NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.02Deathratesinhospital(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/4/1138第38页，共77页，2023年，2月20日，星期五.

IntensiveCareMed.2002;28:1233–1238ICUp=0.022102030406080NIVTraditional2monthsp=0.0206monthsp=0.678Survivalrates(%)75%38%58%21%25%16%NIVforAIDSpatientswithwithpneumocystiscariniipneumonia7050

Immunosuppresseddiseases2023/4/1139第39页，共77页，2023年，2月20日，星期五

ImmunosuppresseddiseasesThereducedmortalityislikelyrelatedtoreducedinfectiouscomplicationsassociatedwithNIVusecomparedwithendotrachealintubationVentilator-associatedpneumoniaOthernosocomialinfectionsSepticshockThesedatasupportNIVasthepreferredinitialventilatorymodalityforthesepatients,toavoidintubationanditsassociatedrisks.IntensiveCareMed1999;25:567–573CritCareMed.2007;35(10):2402–24072023/4/1140第40页，共77页，2023年，2月20日，星期五对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率（A级）因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98

Immunosuppresseddiseases2023/4/1141第41页，共77页，2023年，2月20日，星期五合并高碳酸血症的

呼吸衰竭2023/4/1142第42页，共77页，2023年，2月20日，星期五AECOPD对AECOPD合并呼吸衰竭和康复期对部分中重度COPD患者有效的呼吸支持治疗是及时挽救患者生命、提高患者生活质量的最主要手段自20世纪90年代初NIPPV应用于临床治疗COPD以来，已有大量的临床研究证实NIPPV对AECOPD的确切疗效，与传统的治疗措施比较，NIPPV可以有效降低病死率、减少气管插管率（GradeA）GOLD20062023/4/1143第43页，共77页，2023年，2月20日，星期五AECOPD(cont)

p=0.002ChinMedJ.2005;20;118:2034-40.Invasiveventilationrate(%)Intubationrate–EarlyuseNIPPVvs.Control2023/4/1144第44页，共77页，2023年，2月20日，星期五AECOPD(cont)

MINERVAANESTESIOL2005;71:249-532023/4/1145第45页，共77页，2023年，2月20日，星期五中华医学会重症医学分会AECOPD(cont)

NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级]

对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]

对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]

对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]

对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]2023/4/1146第46页，共77页，2023年，2月20日，星期五AECOPD(cont)

COPD患者长期处于呼吸肌疲劳和慢性营养不良状态，IMV治疗若不能及时拔管有可能继发呼吸机相关肺炎（VAP）而致使病情而化、导致脱机困难甚至造成呼吸机依赖，在此情况下采取有创无创序贯机械通气治疗具有积极的意义国外多根据呼吸生理参数选择拔管时机，而国内王辰等提出肺部感染窗概念（PIC），即患者病情有所好转、呼吸道感染得到有效控制而在VAP出现以前（一般在气管插管后4-6天）及时拔管采用NIPPV治疗以进一步缓解呼吸肌疲劳，临床应用证明可操作性更强2023/4/1147第47页，共77页，2023年，2月20日，星期五AECOPD(cont)

GroupCasesIMVstays(Days)IMV+NIVStays(days)VAPcasesDeadcasesICUstays(Days)IMV-NIV476.4±4.413.3±7.63112±8Control4311.3±6.211.3±6.212716±11pvalue0.0000.1010.0060.0190.047SequentialinvasivetononinvasiveventilationinCOPD中华结核和呼吸杂志.2006;29:14-18.Pulmonaryinfectioncontrolwindow2023/4/1148第48页，共77页，2023年，2月20日，星期五DurationofInvasiveMechanicalventilationHospitalStaysDaysp=0.026p=0.003ConventionalNIVAmJRespirCritCareMed.2003;168:70–76NIVProtocolvs.ConventionalWeaningMethods

AECOPD(cont)

2023/4/1149第49页，共77页，2023年，2月20日，星期五中华急诊医学杂志.2007;16(4):350-357AECOPD(cont)

对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。[推荐级别：D级]无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推荐级别：B级]对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。[推荐级别：B级]2023/4/1150第50页，共77页，2023年，2月20日，星期五NPPV是AECOPD的常规治疗手段（A级）对存在NPPV应用指征，而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间（A级）对于病情较轻（动脉血pH>7.35,PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98AECOPD(cont)

2023/4/1151第51页，共77页，2023年，2月20日，星期五对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施（C级）中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98AECOPD(cont)

2023/4/1152第52页，共77页，2023年，2月20日，星期五SevereCOPDinstablestage对于COPD康复期患者是否需要NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗能够改善稳定期COPD患者的呼吸功能，降低再住院次数，疗效肯定EurRespirJ.2003;22:Suppl,38s–46s中华结核和呼吸杂志.2007;30(10):746-7502023/4/1153第53页，共77页，2023年，2月20日，星期五SevereCOPDinstablestage(cont)

EconomicanalysisofDomiciliaryNIVforrecurrentacidoticexacerbationofCOPDpatients

Thorax2003;58:867–8712023/4/1154第54页，共77页，2023年，2月20日，星期五SevereCOPDinstablestage(cont)

RespirCare2004;49(1):72–87.2023/4/1155第55页，共77页，2023年，2月20日，星期五SevereCOPDinstablestage(cont)

符合以下条件仍建议应用NIPPV尤其是夜间NIPPV治疗：伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状伴有气体交换异常PaCO2≥55mmHg或在给氧情况下PaCO2:50～55mmHg,SaO2<88%,并持续监测时间的10%以上对支气管扩张剂和/或激素、氧疗等内科治疗效果不佳中重度的阻塞性睡眠呼吸暂停而持续气道正压通气(CPAP)无效

2023/4/1156第56页，共77页，2023年，2月20日，星期五由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（>4h/d），则继续应用（C级）中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98SevereCOPDinstablestage(cont)

2023/4/1157第57页，共77页，2023年，2月20日，星期五Asthma

对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP即可以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV能够降低重症哮喘的气管插管率和病死率，应用NIPPV需严密监测患者生命体征变化，必要时立即行气管插管CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004360.2023/4/1158第58页，共77页，2023年，2月20日，星期五NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用（C级）治疗过程中应同时给与雾化吸入支气管舒张剂等药物治疗如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创机械通气中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98Asthma

2023/4/1159第59页，共77页，2023年，2月20日，星期五Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

现有的研究已经证明NIPPV对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）具有明确的疗效，单独应用CPAP（部分病人需要自动压力滴定，即auto-CPAP）通过有效保持气道开放而有效纠正低氧血症和高碳酸血症从而达到治疗目的从而有效改善OSAS患者睡眠质量对合并有COPD的重叠综合征（Overlapsyndrome）患者选择BiPAP则更为合适

2023/4/1160第60页，共77页，2023年，2月20日，星期五Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)对中枢性低通气和神经肌肉疾病患者建议应用拥有T模式的BiPAP呼吸机治疗，以保证维持生命的基本呼吸节律，但是在早期可以单纯应用CPAP治疗对部分呼吸驱动能力基本丧失的病人尤其在急性期（如格林巴利综合征等）应积极采用有创机械通气治疗以维持生命，一旦病情稳定可以考虑有创--无创序贯治疗2023/4/1161第61页，共77页，2023年，2月20日，星期五Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)CirculareventsleadingtoseverehypoventilationinneuromusculardiseaseMuscleNerve.2004;29:5–272023/4/1162第62页，共77页，2023年，2月20日，星期五Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)EurRespirJ.2003;22:631–636.Long-termNIVinchildrenandadolescentswithneuromusculardisorders2023/4/1163第63页，共77页，2023年，2月20日，星期五对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势（C级），但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclardisorders

(cont)2023/4/1164第64页，共77页，2023年，2月20日，星期五其他疾病2023/4/1165第65页，共77页，2023年，2月20日，星期五PostoperationNIVinARFfollowinglungresection

AmJRespirCritCareMed.2001;164(7):1231-5

2023/4/1166第66页，共77页，2023年，2月20日，星期五Postoperation(cont)NasalCPAPforThoracoabdominalAorticSurgeryp=0.048Lengthofhospitalsta