控制糖尿病防治冠心病

控制糖尿病防治冠心病第1页/共47页2糖尿病流行现状糖尿病的发病率随着社会的发展，糖尿病已成为一种全球性的疾病我国大规模人群糖尿病调查显示：

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1980年发病率为0.609%（全国14个省市30万 人口）

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1995年发病率已达

2.5%（全国25万人口）第2页/共47页3糖尿病定义（1）糖尿病

糖尿病是以高血糖为基本特征伴多系 统并发症的一组内分泌代谢疾病。血糖的概念血糖指血液中葡萄糖的含量，是人体获取 能量的重要来源之一。单位：毫克/分升（mg/dl）或毫摩尔/升（mmol/L）换算：毫摩尔数x18=毫克数第3页/共47页4临床表现（1）三多一少：多饮、多食、多尿、体重减少警惕：不易解释的低血糖症状抵抗力低下，经常合并各种感染，治疗反应 极差多发性外周神经病变眼底病变第4页/共47页5临床表现（2）2型糖尿病常以心脑肾及血管并发症为首要症状、肥胖，多伴有高胰岛素血症，胰岛素抵抗常规健康检查发现血糖、血脂、尿酸代谢异常昏迷、休克、急腹症的患者某些内分泌疾病，如甲亢、肢端肥大症等第5页/共47页6糖尿病的危害性糖尿病是一种严重危害人类健康的常见的慢性的终身疾病。糖尿病的危害性主要是其并发症第6页/共47页7糖尿病的危害性糖尿病是一种严重危害人类健康的常见的慢性的终身疾病。糖尿病的危害性主要是其并发症在美国，75%的非胰岛素依赖型糖尿病病人死于其并发症--心血管疾病第7页/共47页8NationalDiabetesDataGroup.DiabetesinAmerica.2nded.NIH;1995.糖尿病患者的动脉粥样硬化占所有糖尿病死亡率的80%75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上超过50%的新诊断糖尿病患者有冠心病第8页/共47页9血脂与糖尿病患者心脏病死亡率的关系StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444非糖尿病患者糖尿病患者<4.75.2-5.76.2-6.7>7.2血清胆固醇(TC)水平每一万人年死亡率150100500第9页/共47页10糖尿病是无声杀手大血管并发症心血管疾病冠心病动脉粥样硬化中风......小血管并发症失明肾病神经疾病糖尿病足感染......第10页/共47页11糖尿病的大血管并发症75%的糖尿病患者死于心血管疾病糖尿病患者的心脏病危险比正常人高2-4倍糖尿病患者患中风危险比非糖尿病人高5倍糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人一样高......第11页/共47页12心脏和冠状动脉心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官。心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的输送血液去心脏的动脉称作“冠状动脉”冠状动脉发生病变，即称为“冠心病”第12页/共47页13冠心病的形成脂肪沉积于冠状动脉内壁，形成斑块，使动脉狭窄动脉的管腔狭窄会使进入心脏的血流减少，导致心肌供血不足粥样斑块破裂，引起血管内出血并形成血栓，堵塞动脉管腔，使心脏完全失去供血第13页/共47页14泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程第14页/共47页15第15页/共47页16冠心病的临床症状心绞痛胸痛：常为压迫性、发闷或烧灼感。心肌梗塞胸痛：性质同心绞痛全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭第16页/共47页17糖尿病合并冠心病临床①年龄：Ⅰ型糖尿病20～30岁即可发生冠心病

Ⅱ型糖尿病40～50岁即可或发生冠心病②病理特点：更常见多支冠脉，弥漫③临床症状不典型：不稳定心绞痛，无痛性心梗、猝死、体位性低血压发病率高第17页/共47页18早期发现冠心病是关键糖尿病进行冠心病检查指征①有典型或不典型心肌缺血症状者②休息时心电图提示心肌缺血意义大于非糖尿病病人③有外周动脉或颈动脉阻塞性疾病者④平时运动少、年龄≥35岁，计划开始剧烈运动者，宜做平板运动实验第18页/共47页19糖尿病病人的心血管疾病流行病学弗明翰研究--非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖尿病二者的死亡率为16%糖尿病使男性患冠心病的危险性增加2倍，女性增加3倍第19页/共47页20大血管疾病的危险因素高血糖高胰岛素血症/胰岛素抵抗脂质异常高血压肾病高凝状态肥胖/坐式的生活方式吸烟第20页/共47页212型糖尿病(NIDDM)的潜在危险

GT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常第21页/共47页22降低心血管危险的优先顺序英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)舒张压吸烟高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖基血红蛋白(HbA1C)第22页/共47页23亚太地区II型糖尿病政策组关于II型糖尿病的实用目标和治疗建议指出：“II型糖尿病患者经常同时伴有高血压、血脂异常和高血糖。为了使大血管疾病的危险性降至最低，必须同时治疗这三种疾病，只纠正高血糖是不对的。”第23页/共47页24糖尿病综合治疗

饮食疗法为基础，终身如日；运动疗法宜适当，贵在坚持；药物疗法究效果，治必达标；教育科学引入门，助我成医；血糖监测恒应用，合理调控。第24页/共47页25讲课要点饮食治疗

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目的

-原则

-食物质和量的控制运动治疗

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益处

-方式

-强度

-禁忌症第25页/共47页26饮食治疗（1）饮食治疗的核心

食物的“量”和“质”，“量”即饮食的总 热量，“质”即饮食结构。饮食治疗的目的减轻胰岛负担，改善糖、脂、蛋白质代谢维持标准体重降低血糖，减缓并发症的发生、进展提高生活质量，维持正常生长、发育、工作 之需要第26页/共47页27饮食治疗（2）原则

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因人而异，长期坚持；

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总热量适度，既要减轻胰岛β细胞负 担，又要保证机体正常生理需要；

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饮食结构合理；

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坚持少食多餐、定时定量的进食方。第27页/共47页28饮食治疗（7）注意事项：含矿物质多的食品如肝脏、海产品、蛤蜊 、红皮花生等，可适当进食，以增加铬、 钙、镁、锌等矿物质。（但同时需要注意 ，相应减少脂肪摄入，控制总热量）副食中蛋白质过多可增加肾脏负担油类、果仁类过多可增加脂肪肝的隐患第28页/共47页29饮食治疗（8）有并发症时的膳食应注意以下方面：肾病——低盐，蛋白质量按照医生指导肝病——低脂、低盐高血压——低盐、低脂、多菜高血脂——低盐、低脂、多菜感染、高热——多汤、多菜、易消化第29页/共47页30运动疗法（1）运动疗法的益处降低血糖增加胰岛素敏感性降低血脂促进血液循环，改善心肺功能降低血压减轻体重防治骨质疏松第30页/共47页31运动疗法（2）运动方式有氧运动，如：步行、原地跑步、骑自行 车或功率自行车、游泳、跳舞等配合以力量性运动，主要是躯干和四肢大 肌肉群的运动，如俯卧撑、仰卧起坐、下 蹲起立，也可以利用器械进行锻炼，如哑 铃、拉力器等辅助放松性运动，如：太极拳、气功、保 健操等第31页/共47页32运动疗法（4）运动强度糖尿病患者不宜参加比赛及剧烈运动，应 以中等强度运动为宜。唯有中等强度的运 动锻炼，对降血糖和尿糖有明显作用，这 是糖尿病运动疗法的特点之一。运动强度要循序渐进，并持之以恒，感觉 已出汗，心率加快为好第32页/共47页应如何处理高脂血症第33页/共47页34血脂与糖尿病患者心脏病死亡率的关系StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444非糖尿病患者糖尿病患者<4.75.2-5.76.2-6.7>7.2血清胆固醇(TC)水平每一万人年死亡率150100500第34页/共47页35高血脂的危害胆固醇水平越高，心血管病的发病率就越高如果胆固醇水平高、甘油三酯水平也高，心血管疾病发生的危险性就大大增强高血脂是引起动脉粥样硬化的重要危险因素冠心病(心肌梗塞、心绞痛、猝死)脑梗塞周围血管血栓栓塞性疾病

总之：胆固醇(尤其是低密度脂蛋白胆固醇)是人类健康的克星第35页/共47页36哪些人需要进行血脂检查？已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病患者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其直系亲属中有早发病或早病死者有黄瘤或黄疣者有家族性高脂血症普查：40岁以上男性，绝经期妇女第36页/共47页37总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL)-“坏”胆固醇过高，则冠心病危险性增加。高密度脂蛋白胆固醇(HDL)-“好”胆固醇过低是冠心病的危险因素甘油三酯(TG)条件性的危险因素某些情况下，高TG增加冠心病危险认识血脂化验单第37页/共47页38中国国家血脂异常防治建议(糖尿病)第38页/共47页39糖尿病脂质异常血症的治疗策略治疗糖尿病脂质异常血症的重点： 改变生活方式，这包括改变食谱，增加运动量和戒烟等； 控制高血糖； 使用调脂药物。但有人认为，如果高血糖得到控制，血脂就可以回复到“正常”水平，这是一种错误的概念。事实上，即使血糖已控制在最佳范围的患者，其血脂水平仍难达到理想水平。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51第39页/共47页40舒降之(辛伐他汀)对主要冠脉事件的影响患者百分比%403020100安慰剂辛伐他汀42%

危险性下降率P=0.001空腹血糖受损38%

危险性下降率P=0.003糖尿病*30.419.523.5n=335n=343n=232n=25137.5辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析第40页/共47页414S糖尿病亚族调查

空腹血糖异常(IFG)[110mg/dl≤IFG<125mg/dl])

(n=678,其中343例接受

舒降之)总体死亡率

-46%

冠心病死亡率

-56%

主要心血管事件

-36%

血管再通手术

-43%

HaffnerSM,etal.Diabetes1998;47(Suppl.1):A54第41页/共47页42北欧辛伐他汀生存(4S)研究TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet334(8934):1383-1389,Nov.1994-38%-15%+8%20mg4S研究中，舒降之20毫克治疗6周后的效果第42页/共47页43美国糖尿病协会最新指南：

-预防和治疗糖尿病及其并发症控制血糖--治疗目标：HbAIC≤7% (血清)平均餐后血糖：90-130mg/dl 平均寝前血糖：110-150mg/d (全血)平均餐后血糖：80-120mg/dl 平均寝前血糖:100-140mg/dl控制高脂血症：LDL-C<100mg/dl (2.6mmol/l) 治疗药物：他汀类第43页/共47页44美国糖尿病协会最新