肾脏病总论(定稿)

泌尿系统疾病总论王国保南方医院肾内科广东省肾脏病研究所肾脏病国家临床研究中心器官衰竭防治国家重点实验室肾小球旁器

(Juxtaglomerularapparatus)

球旁细胞：入球动脉的平滑肌在靠近血管极时衍化成的上皮样细胞，具有分泌肾素的功能致密斑：在远端小管靠近血管极时，其紧靠小球一侧的上皮细胞由立方形转变为高柱状、排列紧密，这些增高的细胞在小管壁上形成一个椭圆形的隆起球外系膜细胞：位于血管附近、入球动脉与出球动脉之间的一群细胞肾脏的解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿，但部分有机酸、胺、尿酸由肾小管排泌肾小管并在集合管中最终形成终尿重吸收：氨基酸、葡萄糖、碳酸氢根、钠、钾、水等排泌：氢、钾、胺、药物、毒物等浓缩稀释功能逆流倍增机制、ADH的调节作用肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能球－管平衡理论通常是指肾小球滤过与近端小管重吸收之间的平衡当GFR升高时，近端小管的重吸收也相应增多；当GFR下降时，近端小管的重吸收量也随之减少，近端小管的重吸收量大体是小球滤过量的60%左右球一管平衡也可推广到肾小球滤过与整条小管转送功能间的平衡球－管平衡的具体机理近曲小管的重吸收受小管周围毛细血管内压力、尤其是胶体渗透压的影响当小球毛细血管内压力升高，肾小球滤液就增多，滤过比例也升高，小管周围毛细血管血液的胶体渗透压相应升高，重吸收肾小管腔液就增多；相反，肾小球滤过减少时，肾小管重吸收相对下降管－球反馈理论肾脏每小时滤过和重吸收的液体为血浆容量的2倍。为了保持液体平衡，GFR必须按小管重吸收的状态不断进行调节，使滤过量与重吸收量相互匹配这种调节是由肾单位本身完成的，是肾单位功能的一种自我调节管－球反馈环路感受器：致密斑起动信号：该段小管液中Na离子浓度的变化及小管液流速的改变作用介质：血管紧张素II效应器：肾小球系膜细胞管－球反馈环路当小管液Na离子浓度变化时，致密斑感受的信号传递至球旁细胞，调节肾素的合成，最后影响血管紧张素II的水平。血管紧张素II再作用于系膜细胞，使肾小球毛细血管张力改变，从而调节GFR1234肾脏的生理功能排泄代谢废物调节水、电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能肾脏的内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统（升压）

肾素（本质为蛋白水解酶）血管紧张素转换酶

血管紧张素原ATI(肝脏产生、12肽)（肾小球球旁细胞产生)（十肽）肾、肺等部位中

氨基肽酶

ATⅡATⅢ（八肽）（七肽）

激肽释放酶小动脉扩张激肽原激肽肾内90%在皮质刺激PG释放

肾脏的内分泌功能激肽-前列腺素系统（降压）生成1，25—二羟维生素D3

肝25-羟化酶肾1-羟化酶VitD325-羟胆骨化醇1，25-二羟VitD3销毁和降解多肽类激素如胰岛素、PTH、胰高血糖素、生长激素、降钙素肾脏的内分泌功能[其它]分泌红细胞生成素EPO能刺激骨髓中红细胞集落形成单位分化成熟为红细胞12b肾脏疾病的常见症状及检查肾炎性水肿肾病性水肿高血压hypertension按解剖部位分：a.肾血管性；b.肾实质性按发生机制分：a.容量依赖型；b.肾素依赖型水肿edemaa3456肾脏疾病的常见症状及检查肾绞痛renalcolic和腰痛flankpain

少尿oliguria或无尿anuria多尿polyuria

78白细胞尿Leukocyturia及菌尿bacteriuria乳糜尿chyluria管型尿Cyclindruria肾脏疾病的常见症状及检查血尿hematuria9正常人尿沉渣镜检红细胞0～偶见/HP镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞平均>3个/HP。肾小球源性血尿(多形型血尿)：多形性红细胞>80％非肾小球源性血尿(均一型血尿)：红细胞多形型<50％肾小球源性血尿各种原发性或继发性肾小球肾炎非肾小球源性血尿肾及尿路疾病：结石、结核、肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎等尿路邻近器官疾病：如急性阑尾炎、急慢性盆腔炎等全身性疾病：血液病(白血病)、感染性疾病(出血热)等血尿的临床意义肾脏疾病的常见症状及检查

蛋白尿尿蛋白定性试验是阴性正常成人尿蛋白定量上限是150～200mg/d正常成人尿白蛋白定量上限是30mg/d尿蛋白检测定性与定量的相关性定性±～+，定量约0.2～1g/d定性+～++，定量常为1～2g/d定性+++～++++，定量常＞3g/d，多者可达数拾克10蛋白尿的分类肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿偶然性蛋白尿或假性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿肾小球性蛋白尿选样性蛋白尿：以白蛋白为主，并有少量小分子量蛋白，尿中无大分子量的蛋白(IgG、IgA、IgM)，定性多在3+～4+非选择性蛋白尿：尿蛋白可呈现血循环中蛋白的成分大分子量的蛋白，如补体、IgG、lgA、IgM中分子量的白蛋白小分子量β2-MG定性+～4+，定量在0.2～3g／24h当定量＞3.5g/24h时，称肾综水平的蛋白尿非选样性蛋白尿常疗效欠佳，预后不良肾小管性蛋白尿尿蛋白组分特点:以小分子量蛋白为主，尿β2-MG、溶菌酶增多，尿白蛋白正常或轻度增多尿蛋白定量常1g／d以下，很少＞2g／d定性±～2+之间临床意义:各种原因所致的肾小管、间质损害混合性蛋白尿肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿，具有上述两种蛋白尿的特点临床意义：各种肾小球疾病后期，先侵犯肾小球，后累及肾小管，使肾小球和肾小管均受损害，如慢性肾炎、肾移植排斥反应等，尿蛋白定性试验常为+～3+，定量常在1～3.5g/24h各种肾小管间质疾病，先侵犯小管间质，后累及肾小球，使两者均受损害，如间质性肾炎、慢性肾盂肾炎全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等溢出性蛋白尿产生条件：血中有异常蛋白质产生增多，而这些小分子蛋白质可经肾小球滤出，并超过肾小管的重吸收能力尿蛋白组分特点：尿蛋白定性为+～2+。但骨髓瘤相关肾病可＞3g/24h临床意义：浆细胞病急性血管内溶血急性肌肉损伤尿蛋白成分：

肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质。以T-H蛋白为主要成分尿蛋白定量：定性试验常为±～+，定量在0.5～1g/24h之间临床意义：

在肾脏疾病如炎症、中毒时排出量增多，易成为管型的基质和结石的核心组织性蛋白尿功能性蛋白尿由剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等因素引起肾小球内血流动力学改变而出现，去除这些因素后可消失尿蛋白定性不超过+，定量不超过0.5g／24h，常为一过性蛋白尿

体位性蛋白尿长时间保持直立或脊柱前凸位置时出现的蛋白尿多见于青少年生理性蛋白尿由于尿内混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性泌尿系感染如膀胱炎、尿道炎症、出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性偶然性蛋白尿或假性蛋白尿肾脏疾病的常见症状及检查

尿路刺激征肾功能试验1112肾ECT、Ccr、Scr、Bun：肾小球滤过功能对氨马尿酸清除率：肾血浆流量酚红排泄试验：小管分泌功能浓缩稀释试验或尿血渗透浓度比：远端小管重吸收水分的功能

判定肾功能状态

几个重要指标的意义差异肾小球滤过率（GFR）只是反映肾小球的滤过功能,不能代表整体意义的肾功能血肌酐（Scr）正常不等于内生肌酐清除率（Ccr）正常内生肌酐清除率（Ccr）有别于肾小球滤过率（GFR）泌尿系统疾病常见累及部位肾实质肾实质外器官或组织肾小球：如急慢性肾炎、IgAN肾动脉：如肾动脉狭窄肾小管：如急性肾小管坏死肾静脉：如肾静脉血栓形成肾间质：如过敏性间质性肾炎肾盂、肾盏及输尿管：如结石、结核肾小血管：如ANCA相关性血管炎膀胱及下尿道：如急性膀胱炎原发性肾小球疾病的临床分型急性肾炎综合征急进性肾炎综合征（快速进展性肾炎综合征）慢性肾炎综合征隐匿性肾小球疾病（无症状蛋白尿和/或血尿）肾病综合征原发性肾小球肾炎病理改变(一)微小病变型肾病(二)局灶一节段性病变1.局灶一节段性增殖性肾小球肾炎2.局灶一节段性坏死性肾小球肾炎3.局灶一节段性肾小球硬化原发性肾小球肾炎病理改变(三)弥慢性肾小球肾炎1.膜性肾病2.弥漫增殖性肾炎(1)系膜增殖性肾炎(2)毛细血管内增殖性肾炎(3)系膜毛细血管性肾炎(膜增殖性肾炎Ⅰ型及Ⅲ型)(4)致密沉积物肾炎(膜增殖性肾炎Ⅱ型)(5)新月体性肾小球肾炎3.硬化性肾炎肾脏疾病的诊断应尽可能包括:

病因诊断（如原发性或继发性）部位诊断（如小球、小管、间质或血管病变）病理诊断功能诊断（如对慢性肾脏病进行功能分期）慢性肾功能不全的分期肾功能不全代偿期：GFR50-80ml/min,Scr133-177μmol/L肾功能不全失代偿期：GFR50-20ml/min,Scr178-442μmol/L肾功能衰竭期：GFR20-10ml/min,Scr443-707μmol/L尿毒症期或肾衰终末期：GFR<10ml/min,Scr≥707μmol/L血尿素氮易受多种因素影响，不能作为慢性肾功能不全分期的依据CKD的定义：出现肾脏损害标志持续超过≥3个月，或肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min/1.73m2持续超过3个月2002年美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，KDOQI）工作组公布了有关慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）评估、分期和风险的指南性文件，首次提出了CKD的定义和分期标准分期描述肾小球滤过率（ml/min）1肾损伤，肾功能正常≥902肾损伤，肾功能轻度下降60-893肾功能中度下降30-594肾功能重度下降15-295肾衰竭＜15协助临床诊断，明确肾脏病变的病理类型协助临床制定治疗方案协助临床判断疾病的预后通过重复活检判断治疗效果发现新的肾脏疾病积累肾脏病理资料肾活检在肾病诊治中的作用

狼疮性肾炎[IV型]PASM染色显微型多血管炎肾损害PASM染色结节性糖尿病肾小球硬化症，PASM染色PASM染色刚果红染色肾淀粉样变性病急性肾小管坏死，PASM染色急性过敏性间质性肾炎PASM染色薄基底膜肾病EM铅-铀双染去除病因抑制免疫性疾病的免疫炎症反应对症处理：如降压、利尿、纠正代谢紊乱控制感染替代治疗肾脏疾病的治疗原则

118个月后99个月后108个月后84个月后糖尿病肾病患者肾脏移植给非糖尿病病人，结果系膜基质增宽消失（Lancet1983，2：1274）糖尿病肾病患者接受胰腺移植，10年后重复肾活检，结果系膜基质增宽减轻，肾小球毛细血管再通增多，间质纤维化减少（NEJM1998，339：69）慢性肾脏病进行性发展的基本防治策略

一级预防（Primaryprevention）即对已有的肾脏疾病（如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾