探索中前行卒中一级预防特点及对策

探索中前行卒中一级预防特点及对策第1页/共37页目录危险因素控制，全面开展我国卒中一级预防全科医生在卒中一级预防中的重要地位及职责1234我国卒中流行病学特点卒中一级预防的重要性第2页/共37页卒中－危害严重的全球性问题WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合征;CVD=心血管病西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath6.013.8Peumonia美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident3.1Stroke17.9欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer2.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea5.3Stroke13.6非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.0MalariaHIVinfection/AIDS死亡百分比（%）第3页/共37页我国脑血管病发病率逐年递增死亡专率我国脑卒中每年死亡165万人，现存脑卒中病人700多万，发病率每年上升8.7%，甚至“赶超”了GDP的增长速度！中国心血管病报告(2011)中小城市城市合计农村大城市1/10万200320042005200620072008200916080120400/jibing/naowaike/120512/4542d.html第4页/共37页中国因卒中丧失的生存年

是心脏病的3倍丧失的DALYs/1000人JACC.2008;52;1817-1825.412DALY=disability-adjustedlifeyears第5页/共37页卒中—我国沉重的医疗负担/jibing/naowaike/120512/4542d.html卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元第6页/共37页目录我危险因素控制，全面开展我国卒中一级预防心血管内科在卒中一级预防中的重要地位及职责1234我国卒中流行病学特点卒中一级预防的重要性第7页/共37页上医医未病之病—重在预防美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：卒中全球发生率

缺血性心脏病全球发生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施第8页/共37页一级预防更有效降低心血管死亡BMCPublicHealth2007,7:117死亡减少人数1985-2000年爱尔兰冠心病死亡减少调查第9页/共37页一级预防——花费更少AnnInternMed.2009;150:243-254.一级预防所产生的费用仅相当于二级预防的1/400一级预防的花费二级预防的花费1/400第10页/共37页一级预防——节约成本更多

CurrMedResOpin.2010Oct;26(10):2365-73123456789100-20-40-60-80-100-120-140-160直接和间接成本减少（百万美元）低剂量阿司匹林用于美国心血管疾病预防的经济学分析年一级预防二级预防第11页/共37页目录我危险因素控制，全面开展我国卒中一级预防心血管内科在卒中一级预防中的重要地位及职责1234我国卒中流行病学特点卒中一级预防的重要性第12页/共37页不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄性别人种家族史低出生体重饮食高血压吸烟糖尿病血脂紊乱肥胖房颤缺乏运动颈动脉狭窄绝经后激素治疗高同型半胱氨酸卒中的高危因素Stroke2011,42:517-584.第13页/共37页卒中的一级预防措施

Stroke.2011;42:517-584高危人群筛查正确认识风险评估，恰当应用评估量（Framingham量表）危险因素控制降压阿司匹林血压目标：<140/90mmHg

a.提高知晓率：宣教普及，重视社区医疗建设

b.提高治疗率：认真学习和传播指南，树立治疗是根本的观念

c.提高达标率：遵循降压个体化策略，提高患者依从性，与政府推动配合医疗改革中高危（10年心血管风险>6-10%）的人群建议长期服用阿司匹林100mg/d。LDL<130mg/L调脂HbA1C<7%降糖2010AHA/ASA脑卒中一级预防指南第14页/共37页Framingham卒中风险评估

--预测卒中风险的简易方法改良Framingham卒中风险预测（FraminghamStrokeProfile,FPS）量表使用Cox比例风险模型，将危险因素作为协变量，并根据模型系数的权重计算分值。卒中的独立预测因素包括年龄、收缩压、高血压、糖尿病、近期吸烟、确诊的心血管病、心房颤动和心电图显示左心室肥厚。改良FPS量表能够计算出不同性别的10年累计卒中风险相对应的分值Stroke1994,25:40-43男性分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10Age,y54-5657-5960-6263-6566-6869-7273-7576-7879-8182-8485未治疗SBP,mmHg97-105106-115116-125126-135136-145146-155156-165166-175176-185186-195196-205经治疗SBP,mmHg97-105106-112113-117118-123124-129130-135136-142143-150151-161162-176177-205DiabetesNoYesCigsNoYesCVDNoYesAFNoYesLVHNoYes女性分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10Age,y54-5657-5960-6263-6465-6768-7071-7374-7677-7879-8182-84未治疗SBP,mmHg95-106107-118119-130131-143144-155156-167168-180181-192193-204205-216经治疗SBP,mmHg95-106107-113114-119120-125126-131132-139140-148149-160161-204205-216DiabetesNoYesCigsNoYesCVDNoYesAFNoYesLVHNoYes第15页/共37页降低血压可显著降低卒中风险血压降低水平与卒中风险(mmHg)卒中的相对风险0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024血压仅降低2mmHg脑卒中风险降低10%Lancet.2003;362:1527第16页/共37页INTERSTROKE—22个发展中国家“其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险1。这里最重要的信息是，这些可发现诊断的危险因素对于减少卒中风险是非常重要的，有些甚至远比我们预期的要重要。”“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”——10个可控危险因素解释了90%的卒中风险第17页/共37页Lancet2010;376,112-123心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异INTERSTROKE(所有卒中,3000例,3000例对照)INTERHEART(急性心梗,15152例,14820例对照)高血压34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸烟18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀围比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)饮食饮食危险评分18.8%(11.2-29.7)..水果蔬菜..13.7%(9.9-18.6)规律运动28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精摄入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素..32.5%(25.1-40.8)心理压力4.6%(2.1-9.6)..抑郁5.2%(2.7-9.8)..心脏因素6.7%(4.8-9.1)..载脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)第18页/共37页美国经验：以降压为主的“三大战役”让卒中发生率下降70%MMWR.1999;48:649-656（年）每100,000患者的发病几率三大战役：戒烟；控制高血压和胆固醇教育计划降低70%20010001940196019801996第19页/共37页20TUESDAY,Sept.13(HealthDayNews)美国“百万心脑血管事件预防工程”

2011年9月美国健康网的新闻发布MillionHearts项目消息：Preventing1millionheartattacksandstrokesoverthenextfiveyearsisthegoalofU.S.healthofficials,wholaunchedanewprogramTuesdaycalledMillionHearts.美国卫生官员正执行一项被称为“百万心脑血管事件预防工程”的新计划目标是五年内预防百万心脏病和脑卒中的发生这项新计划旨在加强美国的心血管疾病预防：1.存在心脑血管风险者服用阿司匹林；2.控制血压；3.调节血脂；4.戒烟明确肯定了阿司匹林在预防心脑血管疾病中重要地位第20页/共37页美国临床预防措施分级CPBCETotal应用阿司匹林预防（男>40岁，女>50岁）5510儿童时期免疫5510戒烟5510筛选大肠癌（>50岁）448筛选高血压（>18岁）538流感疫苗（>50岁）448胆固醇筛查和治疗（男>35岁，女>45岁）527筛选宫颈癌437筛查肥胖325成人糖尿病筛查112阿司匹林是最有效的医学预防措施之一CPB：预防措施的健康获益CE：经济效益PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007第21页/共37页对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）推荐心血管高风险患者使用阿司匹林预防心脑血管事件I IIa IIb IIIAStroke.2011Feb;42(2):517-842010AHA/ASA脑卒中一级预防指南22第22页/共37页我国一级预防阿司匹林使用现状堪忧阿司匹林使用率AmJPrevMed2006;31(1):52–61阿司匹林每年能挽救生命达数百万，而我国阿司匹林的使用率仅为14.09%第23页/共37页指南对卒中一级预防使用阿司匹林的推荐中华神经科杂志2011年4月第44卷第4期推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）第24页/共37页Guidelinesforpreventiveandtreatment;China,2005JHypertens.200422:11-9我国高血压流行现状与未来

我国高血压绝对人数100300(百万)3002000现在2020200发生率(%)高血压发生率呈逐年上升趋势第25页/共37页44.10%的中国脑卒中归因于高血压中华内科杂志,2004;43(10):726-727我国11省市31728人队列研究发现：36.11%的心脑血管疾病归因于高血压;心脑血管事件中44.10%为急性脑卒中事件，23.17%为急性冠心病事件。36.11%44.10%高血压引起心脑血管事件发生率(%)05101520253035404550急性脑卒中事件急性冠心病事件23.17%第26页/共37页如果不控制高血压，中国未来20年

脑卒中发病仍将不断攀升趋势

CircCardiovascQualOutcomes.publishedonlineMay4,2010缺血性卒中事件缺血性卒中风险因素趋势冠心病事件冠心病事件风险因素趋势出血性卒中事件出血性卒中风险因素趋势女性9008007006005004003002001000男性事件发生率（每100，000）20102020202520152030800700600500400300200100090020102020202520152030第27页/共37页我国高血压防治水平亟待提高Hypertension2009;53;450-451高血压是心血管疾病的主要危险因素，统计显示中国高血压的知晓率、治疗率及控制率分别为45%、28%、8%，与部分发达国家相比相差甚远百分比（%）第28页/共37页高血压和高Hcy具有协同作用Towtighietal./Journeyoftheneurologicalsciences298(2010)153-157LiJetal.2011(underreview)20.018.016.014.012.010.08.06.04.02.00.0比值比（卒中）1.02.25.412.01.01.03.612.18.2美国中国无高血压或高tHcy有高tHcy/无高血压有高血压/无高tHcy有高血压/有高tHcy美国男性美国女性中国人群第29页/共37页目录我危险因素控制，全面开展我国卒中一级预防心血管内科在卒中一级预防中的重要地位及职责1234我国卒中流行病学特点卒中一级预防的重要性第30页/