昏迷的诊断思路及处理

昏迷的诊断思路及处理第1页，共53页，2023年，2月20日，星期五

了解昏迷的病因和发病机理；熟悉昏迷的概念及临床表现；掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项。【要求】第2页，共53页，2023年，2月20日，星期五【意识概念】

意识：中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。包括：意识内容、觉醒状态。第3页，共53页，2023年，2月20日，星期五【意识概念】意识意识内容觉醒状态大脑皮质功能活动

记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动。脑干网状上行激活系统

维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态。第4页，共53页，2023年，2月20日，星期五

反射弧：【反射弧概念】

实现反射活动的神经结构。由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成。第5页，共53页，2023年，2月20日，星期五

是最严重的意识障碍；对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒；无目的自主活动。【昏迷的概念】第6页，共53页，2023年，2月20日，星期五

严重的意识障碍；随意运动丧失；对外界刺激失去正常反应；运动、感觉和反射功能障碍。【昏迷的特征】第7页，共53页，2023年，2月20日，星期五意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

重度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态极重度昏迷【临床特点与识别】第8页，共53页，2023年，2月20日，星期五觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

重度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡极重度昏迷【临床特点与识别】第9页，共53页，2023年，2月20日，星期五

昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷

意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。

对周围事物及各种刺激均无反应；对于剧烈刺激或可出现防御反射；角膜反射减弱；瞳孔对光反射迟钝；眼球无运动。全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失。【临床特点与识别】第10页，共53页，2023年，2月20日，星期五

脑死亡诊断标准：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。临床判断：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸。【临床特点与识别】第11页，共53页，2023年，2月20日，星期五【识别】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断四、鉴别诊断第12页，共53页，2023年，2月20日，星期五

起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史【病史】详细了解病史第13页，共53页，2023年，2月20日，星期五起病形式突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：

急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿-斯综合征、严重颅脑外伤等。缓慢起病，逐渐加重：

颅内占位性病变、中枢感染、中毒或代谢性脑病等。【昏迷快速判断】第14页，共53页，2023年，2月20日，星期五

首发症状以剧烈头痛起病者：

蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。以高热起病者：

感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。以早期表现为精神症状者：

脑炎、中毒、颅内占位病变等。以眩晕或头晕为首发症状者：

脑血管疾病、颅内占位病变等。【昏迷快速判断】第15页，共53页，2023年，2月20日，星期五

了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。

工作生活情况【昏迷快速判断】第16页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷快速判断】

立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤外伤后：

有中间清醒期：硬膜外血肿

数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）既往史第17页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷快速判断】心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病慢性肺病：肺性脑病肿瘤：脑转移、癌性神经病耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、甲状腺功能减退症危象既往史第18页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷快速判断】氨臭味：尿毒症肝臭味：肝性脑病烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒大蒜味：有机磷农药中毒酒味：酒精中毒

呼吸气味第19页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷快速判断】肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤舞蹈样动作：风湿性脑病

不随意运动的诊断第20页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷快速判断】口唇樱桃红：CO中毒呼气大蒜味：有机磷农药中毒低体温、低血压：镇静药物中毒瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒瞳孔散大：阿托品中毒

中毒性疾病体征特点第21页，共53页，2023年，2月20日，星期五心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象；肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常；肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常；脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。【五大脏器与昏迷】第22页，共53页，2023年，2月20日，星期五

病人来诊是否需要抢救问诊体格检查实验室检查特殊检查对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切忌不看病人，先做过于详细的询问而贻误抢救时机。【昏迷病人诊治流程】第23页，共53页，2023年，2月20日，星期五

对指导抢救，判断预后具有重要意义按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法【昏迷程度的判断】第24页，共53页，2023年，2月20日，星期五格拉斯哥昏迷计分法

最高15分，最低3分，≤7分为昏迷，≤3分为为脑死亡或预后不良第25页，共53页，2023年，2月20日，星期五病史是打开昏迷病因诊断的钥匙；体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤；辅助检查是确诊的重要方法和依据。【昏迷的诊断程序】第26页，共53页，2023年，2月20日，星期五

【病因诊断】颅内颅外（全身性）第27页，共53页，2023年，2月20日，星期五

颅内疾病

局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。

脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等【病因诊断】第28页，共53页，2023年，2月20日，星期五

原发病变在颅外的脏器；继发性脑弥散性损害；脑损害为非特异性；无局限性神经体征，无脑膜刺激征。

全身性疾病【病因诊断】第29页，共53页，2023年，2月20日，星期五主要见于：内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱

全身性疾病【病因诊断】第30页，共53页，2023年，2月20日，星期五

病史体检辅助检查【病因诊断】第31页，共53页，2023年，2月20日，星期五血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况瞳孔眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等【病因诊断】第32页，共53页，2023年，2月20日，星期五实验室检查：三大常规、血糖等；影像学检查：心电图、X线、CT、MR等。【辅助检查】第33页，共53页，2023年，2月20日，星期五

精神抑制状态：癔病

精神病性木僵：精神分裂症闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变

对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。【鉴别诊断】第34页，共53页，2023年，2月20日，星期五【体格检查与昏迷病因关系】

有神经系统定位体征锥体束征㈩：脑出血、脑水肿、脑血栓、脑栓塞、脑肿瘤等；伴发热：流脑、乙脑、结核脑膜刺激征㈩：性脑膜炎、虚性脑膜炎；不伴发热：蛛网膜下腔出血。第35页，共53页，2023年，2月20日，星期五【体格检查与昏迷病因关系】

无神经系统定位体征原发病上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上腺皮质危象等；无原发病急起病：

有感染：感染中毒性脑病；

无感染：CO中毒、安眠药中毒、有机磷农药中毒等。第36页，共53页，2023年，2月20日，星期五眼球运动：消失示预后不良。瞳孔对光反射：如消失3天后仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度残废。去大脑强直发作：不作为严重脑干损害的指标，对预后判断不及眼球运动和瞳孔对光反射可靠。昏迷持续时间：非外伤性昏迷：一般在1周内或醒转或死亡；缺氧性脑病：在3天内清醒可望痊愈且无严重残废；心跳停止后复苏：如1小时内对痛有反应，有100%完全恢复可能；昏迷6-24小时约10%可获痊愈，＞48小时的生存希望变小。脑电图：反复描记12小时对预后判断的正确率可达80%。

【昏迷病人预后】第37页，共53页，2023年，2月20日，星期五

及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症【昏迷病人处理原则】第38页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷病人处理原则】颅内外病因大脑功能紊乱高级神经活动受抑制昏迷脑水肿脱水剂病因治疗降温、减少脑耗氧量代谢促进剂苏醒剂呼吸衰竭循环衰竭呼吸兴奋剂抗休克水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、体温调节异常。←←←第39页，共53页，2023年，2月20日，星期五

保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按CPR处理充分吸痰【维持基础生命功能】第40页，共53页，2023年，2月20日，星期五

供氧，维持呼吸功能监测血氧饱和度鼻导管给氧面罩-气囊供氧气管内插管-人工呼吸机【维持基础生命功能】第41页，共53页，2023年，2月20日，星期五

【

】

判断循环情况

大动脉搏动末梢循环情况

SaO2

血压维持基础循环功能

尽快建立静脉通道第42页，共53页，2023年，2月20日，星期五【处理各种危象】

昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷：

50%GS40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗。第43页，共53页，2023年，2月20日，星期五高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象：

20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴。【处理各种危象】第44页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷急救侧重】院前抢救：分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。第45页，共53页，2023年，2月20日，星期五【昏迷病人院前处理】应迅速联系转上级医院；转运前要做初步抢救处理；侧卧或头偏一侧的仰卧，保持呼吸道通畅；吸氧，输液（一般用生理盐水，16-40滴/分）；转运过程必须有医务人员护送，密切观察生命体征，做好相应的抢救准备。第46页，共53页，2023年，2月20日，星期五【院内抢救】

一般处理：

抢救室或监护室监测生命体征

护理：

预