《护理病历书写方法》

护理病历的书写方法

白继荣编辑ppt

在运用护理程序的过程中书写一份完整的护理病历是每个护士重要的护理工作内容。是运用护理程序的体现，护理病历的书写是根据护理程序来设计的。真实的观察，详细的记录了病人的病情变化和护理活动情况，护理病历是一份有科学性的原始资料，为科研和法律提供依据。编辑ppt

护理病历是记录病人病情变化、发展和护理过程的记录，它是护士根据对病人进行收集资料、护理计划、护理活动、护理效果和护士思考过程的记录。书写一份完整的护理病历是护士应该掌握的一项基本技能。编辑ppt

一份合乎要求的护理病历，要在内容上能如实的反映病人病情的变化过程和规律，以及护士的护理活动和预防宣传及健康教育等进行思考分析的经过，还要在格式上符合基本要求。达到这个目标，护士需要经过一番刻苦的学习和锻炼。编辑ppt

一、护理病历的内容分六个部分㈠一般资料：科别：病室：病历号：床号:姓名：性别：年龄：职业：文化程度：籍贯：民族：宗教信仰:婚姻状况：家庭住址:入院日期：主管医生：病历记录日期：记录人：病史可靠性：编辑ppt医疗诊断:病因病理解剖病理生理症状诊断编辑ppt例：高血压病（Ⅲ期）急性左心衰心功能Ⅳ级

糖尿病（Ⅱ型）糖尿病肾病慢性肾功能不全氮质血症期编辑ppt㈡主观资料

⒈入院原因：⒉现在身体状况：⒊既往身体状况：既往史:家庭史和家族史：过敏史：个人史:编辑ppt⒋饮食、休息、睡眠、排泄习惯及嗜好：⒌心理社会状况：

精神状况：对疾病的认识和理解：工作与家庭情况:

应对能力：编辑ppt

㈢客观资料⒈身体评估：T、P、R、BP、身高、体重及身体各系统的检查结果（为护理诊断提供依据的阳性体征）。⒉心理社会评估：包括人格类型、周围环境及人际关系。

编辑ppt⒊辅助检查：主要书写支持护理诊断的阳性结果。

4、主要的治疗原则（特殊用药、护理级别）。编辑ppt护理计划日期护理诊断及诊断依据护理目标护理措施措施依据评价编辑ppt㈤护理记录：㈥出院指导：编辑ppt三、书写护理计划的要求

㈠护理诊断陈述顺序依照Ｐ．S.Ｅ．顺序即：Ｐ问题(problem)找出病人的健康问题。

Ｓ症状或体征(signs/symptoms)

Ｅ病因(etiology)决定病人问题的发生原因或相关因素。编辑ppt

护理诊断陈述有三种形式第一种三部分书写法Ｐ．S.Ｅ．第二种二部分书写法

P.E第三种一部分书写法

p.编辑ppt护理诊断分五种类型即存在的问题为Ｐ＋Ｓ＋Ｅ；高危的问题为Ｐ＋Ｅ；可能出现的问题为Ｐ＋Ｅ；良好健康的护理诊断为

P不写相关因素；综合征：P+E。编辑ppt

医护合作处理的问题例：潜在的并发症：低氧血症与肺炎有关。排列顺序应注意按首优、中优、次优的顺序排列。编辑ppt㈡护理诊断依据是你在收集资料时所收集到的主观资料和客观资料。

㈢护理目标的书写公式是主语＋谓语＋状语。

护理护理诊断制定的护理目标主语是病人三日内病人主诉疼痛减轻或消失。状语主语谓语标准状语编辑ppt

医护合作处理问题制定的目标主语是护士例：护士要密切观察病人的呼吸变化，一旦发现病情变化或加重，立即报告医生，给予妥善处理。编辑ppt㈣制定护理计划是制定出协助病人达到护理目标的具体措施，把需要做的护理工作按照一定的顺序明确列出。包括预防、减轻、消除病变反应的护理措施。编辑ppt

护理计划包括：

(1)制定日期（2）具体内容（3）方法（4）时间和持续时间（5）制定计划人签名。编辑ppt具体内容

第一条要制定：继续评估病人某一个护理诊断的具体内容。睡眠就要评估睡眠情况，疼痛就要评估疼痛的程度、性质、时间及持续的时间等。第二条要制定：观察或监测病人的病情变化。编辑ppt

第三条要制定：

为病人提供一个良好的环境。如睡眠形态紊乱，应提供一个安静舒适的环境，有利于病人的睡眠。有感染的危险，应提供一个清洁的环境，预防感染的发生。编辑ppt

制定计划时应注意保证病人安全，与其他医务人员工作相一致如医生要求病人减轻体重，护士的计划也应帮助病人减肥。多个护理措施保证护理目标的实现，护理计划必须是病人愿意接受的，书写时可按马斯洛人的基本需要理论从最低层次开始，也可从病人最需要解决的问题开始书写。编辑ppt㈤措施依据是书写每一条护理措施的理论根据。包括：药理、生理过程和病理生理变化等。例如：呼吸困难的病人在护理措施中可制定”半坐卧位”。编辑ppt

措施依据:

由于重力关系，部分血流滞留在下肢和盆腔脏器内，可使静脉回流量减少，从而减轻肺部瘀血和心脏负担。还可以使膈肌位置下降，有利于呼吸肌的活动，增加肺活量，有利于气体交换，改善呼吸困难。编辑ppt

㈥评价是评审实施护理措施后，护理目标是否实现的情况。评价要在目标规定的时间内进行。要按公式书写

评价日期或时间＋目标实现的程度＋执行措施后的结果（或反应）。编辑ppt

衡量护理目标实现程度的标准

⑴目标完全实现⑵目标部分实现

⑶目标未实现。

编辑ppt５月１日制定的护理目标：三日内病人主诉疼痛减轻或消失。

5月4日8AM评价⑴目标完全实现:病人主诉疼痛完全消失，舒适感增加。编辑ppt

⑵目标部分实现：病人主诉疼痛比昨天有所缓解，还有轻度疼痛。⑶目标未实现：病人主诉疼痛无缓解，比昨天还严重。

医护合作问题在书写评价时，不写标准（即目标完全实现、目标部分实现、目标未实现）。但要写病人的反应。编辑ppt

目标部分实现或目标没有实现的应找出原因重新修订护理计划。护理记录：你每日为病人所做的护理活动、病人的病情变化和采取的护理措施要记录。病情重的病人要每日记录，病情较轻的病人可2~3天记录一次。编辑ppt按PIO法记录

P:问题，即提出新的护理诊断；

I:措施，护理诊断提出后应采取的护理措施；

O：结果即执行措施后病人的反应与结果。编辑ppt出院指导出院指导要有针对性，病人出院后的休息、饮食、排泄、康复功能锻炼、复诊时间、服药的注意事项等，结合家庭情况和病情、个人的生活习惯作具体指导。

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护理小结：是你护理此病人后的体会和感想，总结一下，对你今后的工作会有帮助。记录人：签全名及日期编辑ppt病历书写的注意事项

1、记录应该是真实到、完整的、可信的。

2、记录应该是可以修改的，是护士所能了解的。

3、记录应该是一种正式文件（将来放入病案中）。作为法律的依据。

编辑ppt4、记录应按日期、时间的顺序写。

5、记录应该是连续的、中间没有空白，如留有空白应划一对角线。

6、记录应用兰黑笔写。

7、记录不可以有删改，如有小的修改应用红笔在修改处签全名及日期。编辑ppt8、只有书上有的缩写才能使用在记录上。

9、记录者应记录上签全名及日期。

10、在记录上签名的人必须为自己所作的记录负责。编辑ppt

完整的护理病历是护士在护理工作中的一份全面记录和总结。它具有丰富的调查研究资料，反映了护理的全过程。它既要确定护理诊断、制定护理目标和护理措施、写出措施的依据，还包括护理评价。也是总结护理经验、充实教学内容、进行护理科研的重要资料，还可为法律提供依据。编辑ppt

此外，通过书写完整的护理病历可以深刻体现出护理质量和护理水平。因此，护士必需努力学习，以极端负责的精神和实事求事的科学态度，严肃认真地书写护理病历。编辑ppt

书写完整的病历，可以提高护士的写作能力、主动思考问题、分析问题、判断问题和独立解决问题的能力。也为在护