结直肠肛管疾病(杨传永)

结直肠肛管疾病华中科技大学同济医学院胃肠外科杨传永现在是1页\一共有97页\编辑于星期四结肠的解剖结肠：全长约150cm，管径逐渐缩小，。三个解剖标志：结肠袋、脂肪垂和结肠带。结肠肠壁：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。现在是2页\一共有97页\编辑于星期四结肠的血管肠系膜上动脉结肠中动脉结肠右动脉回结肠动脉肠系膜下动脉结肠左动脉乙状结肠动脉现在是3页\一共有97页\编辑于星期四结肠的淋巴回流现在是4页\一共有97页\编辑于星期四直肠的解剖直肠在第三骶椎平面与乙状结肠相连，向下然后向前，移行于肛管，全长12-15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。现在是5页\一共有97页\编辑于星期四肛管的解剖肛管是消化道的末端解剖肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5cm。外科肛管：上自肛管直肠环，下至肛门缘，长约3-4cm。为肛管内外括约肌环绕，平时环状收缩封闭肛门。现在是6页\一共有97页\编辑于星期四直肠肛管的解剖直肠的比邻：男性：膀胱，前列腺，精囊腺，输精管，输尿管；女性：子宫，子宫颈，阴道；后壁：骶骨，尾骨等直肠周围间隙（外科解剖间隙）现在是7页\一共有97页\编辑于星期四直肠肛管的血管直肠上动静脉；直肠下动静脉；骶正中动静脉；肛管动静脉；现在是8页\一共有97页\编辑于星期四直肠肛管的淋巴回流现在是9页\一共有97页\编辑于星期四1．齿状线是皮肤、粘膜的分界线2．齿状线是动脉供应的分界线上：直肠上、下动脉供血；下：肛管动脉供应3．齿状线是静脉回流的分界线上：回流静脉至门静脉；下：回流至腔静脉4．齿状线是神经支配的分界线上：迷走神经支配无痛觉；下：脊神经支配有痛5．齿状线是淋巴回流分界线上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结下：回流至腹股沟淋巴结及髂外淋巴结齿状线的临床意义现在是10页\一共有97页\编辑于星期四结肠的功能吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。储存和转运粪便。分泌碱性粘液和数种胃肠系激素。直肠的功能排便、吸收、分泌功能。可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物；分泌粘液，以利排便；肛管功能仅是排泄粪便。结直肠肛管的生理基础现在是11页\一共有97页\编辑于星期四结直肠癌

COLORECTALCANCER现在是12页\一共有97页\编辑于星期四世界第三位的恶性肿瘤发达国家第二位的恶性肿瘤中国第三位的恶性肿瘤结直肠癌的发病现状现在是13页\一共有97页\编辑于星期四发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升每年世界上新发病例约780,000人，每年死亡据估计的数字约440,000。约20%的患者在诊断时疾病已转移，50%将会转移并最终死于本病。总的五年生存率在美国约60%，西北和南欧45%，发展中国家38%，东欧和中国30%。疾病转移的患者5年生存率小于10%。结直肠癌的发病率与死亡率现在是14页\一共有97页\编辑于星期四30～40岁以上有消化道症状者有结直肠癌病史、腺瘤性息肉、慢性结肠溃疡、血吸虫肉芽肿者有癌家族史及家族性息肉病、遗传性结肠病者有盆腔放疗史者有胆囊或阑尾切除史者。

结直肠癌的高危人群现在是15页\一共有97页\编辑于星期四中国：右半结肠：27%左半结肠：19%直肠：54%结直肠癌发病比率欧美：现在是16页\一共有97页\编辑于星期四饮食结构：

饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低结肠息肉：

家族性息肉病，直肠腺瘤结直肠慢性炎症：

慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病遗传因素以及遗传易感性结直肠癌的病因现在是17页\一共有97页\编辑于星期四1．溃疡型——结直肠癌多见类型2．肿块型——多发生在右半结肠3．浸润型——多发生在左半结肠病理：大体形态现在是18页\一共有97页\编辑于星期四病理：肿块型现在是19页\一共有97页\编辑于星期四病理：溃疡型现在是20页\一共有97页\编辑于星期四病理：浸润型现在是21页\一共有97页\编辑于星期四病理：组织形态（1）腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，（2）腺鳞癌：（3）未分化癌：组织学分级：I：高分化；II：中分化；III：低分化；IV：未分化现在是22页\一共有97页\编辑于星期四结直肠癌的发展特点增生恶变向肠壁穿透转移至区域淋巴结全身转移现在是23页\一共有97页\编辑于星期四直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。淋巴转移（主要途径）血行转移：转移至肝、肺、骨、脑等。播散转移：腹腔结直肠癌的转移途径现在是24页\一共有97页\编辑于星期四淋巴结转移（直肠癌）上段直肠癌主要向上转移中下段直肠癌以向上方和侧方转移为主；肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移；现在是25页\一共有97页\编辑于星期四淋巴结转移现在是26页\一共有97页\编辑于星期四腹腔播散转移现在是27页\一共有97页\编辑于星期四经血运肝转移现在是28页\一共有97页\编辑于星期四A期（A1，A2，A3）肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移B期穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期（C1，C2）已有区域淋巴结转移D期已有远处转移，或已侵犯周围组织

结直肠癌的Dukes分期现在是29页\一共有97页\编辑于星期四Dukes分期与预后的关系5年生存率：DukesA可达90%DukesB60％－80%DukesC20％－50%DukesD仅为5%左右现在是30页\一共有97页\编辑于星期四Tx

原发肿瘤无法估计。T0

无原发肿瘤证据。Tis

原位癌T1

肿瘤侵及粘膜下层。T2

肿瘤侵及固有肌层。T3

肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠周围或直肠周围组织。T4

肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织。TNM分期（原发肿瘤T）现在是31页\一共有97页\编辑于星期四Tis T1 T2 T3 T4

粘膜粘膜肌层粘膜下层肌层浆膜下层浆膜侵及邻近器官TNM分期（原发肿瘤T）现在是32页\一共有97页\编辑于星期四MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移M远处转移N区域淋巴结NX区域淋巴结无法估计N0无区域淋巴结转移N11~3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移TNM分期（区域淋巴结N；远处转移M）现在是33页\一共有97页\编辑于星期四

0

期

TisN0M0

Ⅰ期T1N0M0

T2N0M0

Ⅱ期T3N0M0

T4N0M0

Ⅲ期任何TN1M0

任何TN2M0

Ⅳ期任何T任何NM1

临床分期现在是34页\一共有97页\编辑于星期四TNMDukes0期A期Ⅰ期Ⅱ期B期Ⅲ期C期Ⅳ期D期TNM分期和Dukes分期的比较现在是35页\一共有97页\编辑于星期四25％的结直肠癌患者确诊时已有潜在转移病理分期是影响预后的主要因素，可指导治疗StageI24%StageII26%StageIII29%StageIV22%手术治疗为主

手术＋辅助治疗全身化疗

新辅助治疗＋手术结直肠癌的诊治现状现在是36页\一共有97页\编辑于星期四结肠癌的临床表现左半结肠癌血便或粘液便腹部隐痛或绞痛腹部肿块右半结肠癌

腹部隐痛贫血和恶液质腹部肿块现在是37页\一共有97页\编辑于星期四直肠癌的临床表现直肠刺激症状：排便习惯的改变直肠狭窄症状：大便形状的改变癌肿破溃感染：大便性状的改变晚期症状：侵犯膀胱、神经丛、肝等引起的症状便血80-90%，便频60-70%，便细40%，粘液便35%肛门痛20%，里急后重20%，便秘10%现在是38页\一共有97页\编辑于星期四组织病检内镜检查直肠指诊影像学检查肿瘤标记物大便潜血检查诊断意义结直肠癌的临床诊断方法现在是39页\一共有97页\编辑于星期四结直肠癌的临床诊断方法临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检(Punchbiopsy)现在是40页\一共有97页\编辑于星期四结肠镜检现在是41页\一共有97页\编辑于星期四结肠钡灌肠检查（结肠癌）现在是42页\一共有97页\编辑于星期四肝转移CT检查现在是43页\一共有97页\编辑于星期四结直肠癌的手术治疗

结直肠癌唯一的根治性治疗是手术治疗原发肿瘤可通过手术切除进行根治性治疗疾病局部转移灶完全切除与生存期延长有关手术也可作为姑息性措施以预防肠梗阻

现在是44页\一共有97页\编辑于星期四A：右半结肠切除术B：横结肠切除术C：左半结肠切除术D：乙状结肠切除术结肠癌的手术治疗现在是45页\一共有97页\编辑于星期四右半结肠切除术现在是46页\一共有97页\编辑于星期四横结肠切除术现在是47页\一共有97页\编辑于星期四左半结肠切除术现在是48页\一共有97页\编辑于星期四乙状结肠切除术现在是49页\一共有97页\编辑于星期四直肠癌的手术治疗外科手术是首选治疗方法：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜、区域淋巴结及受累的邻近器官。局部切除：瘤体小，分化程度高，局限于粘膜下层以内腹会阴联合直肠癌切除术(APR，Miles术)：经典根治手术直肠低位前切除术(LAR，Dixon术)：TME手术经腹直肠癌切除(Hartmann术)：

近端造口，远端封闭现在是50页\一共有97页\编辑于星期四腹会阴联合直肠癌根治术(APR术)直肠癌的手术治疗现在是51页\一共有97页\编辑于星期四直肠癌的手术治疗经腹直肠癌切除术（

Hartmann术）现在是52页\一共有97页\编辑于星期四直肠低位前切除术（LAR术）直肠癌的手术治疗现在是53页\一共有97页\编辑于星期四结直肠癌合并肠梗阻的手术治疗急诊一期切除吻合术急诊病灶切除、近段造口术单纯结肠造口术现在是54页\一共有97页\编辑于星期四直肠系膜：包绕直肠周围脂肪、血管和淋巴管全直肠系膜切除术：TotalMesorectalExcision,TME1982年英国学者BillHeald提出

全直肠系膜切除术(TME)现在是55页\一共有97页\编辑于星期四降低局部复发率提高保肛手术成功率提高术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率直肠TME技术现在是56页\一共有97页\编辑于星期四化疗（术前、术中、术后）放疗（术前、术中、术后）结直肠癌辅助治疗分类现在是57页\一共有97页\编辑于星期四必要性：手术时有10％-25％的患者有肝转移，高危者术后40％-70％出现复发或转移；辅助化疗：能够减少肿瘤复发、转移，延长术后生存时间；目标患者：术后切缘有残留病变，累及周围组织，区域淋巴结转移等患者；结直肠癌的辅助化疗现在是58页\一共有97页\编辑于星期四Duke’sA期结直肠癌症不需化疗Duke’sB，C期结直肠癌需辅助化疗Duke’sD期结直肠癌需姑息化疗结直肠癌的化疗现在是59页\一共有97页\编辑于星期四5-氟嘧啶（5-FU）喃氟啶（FT207）优福啶（UFT）氟铁龙（5-DFUR，Furtulon）希罗达甲醛四氢叶酸（CF）丝裂霉素C（MMC）顺铂（DDP）卡铂（CBP）化疗常用药物现在是60页\一共有97页\编辑于星期四方案RR(%)TTP(月)PFS(月)MOS(月)Mayo(5-FU＋LV)21-4.312.6IFL(5-FU＋依立替康)*39-7.014.8FOLFOX4(5-FU＋奥沙利铂)*458.7-19.5FOLFIRI(5-FU＋依立替康)*56-8.521.5FOLFOX6(5-FU＋奥沙利铂)54-8.120.6*XELOX(卡培他滨＋奥沙利铂)517.9->16XEFIRI(卡培他滨＋依立替康)437.9->16目前流行的结直肠癌一线化疗方案现在是61页\一共有97页\编辑于星期四术前放疗：使肿瘤缩小、降期，提高保肛手术的安全性和成功率。术中放疗：用于切除不全或残留肿瘤者，但术后仍需加放化疗。术后放疗：清楚残余肿瘤，减少局部复发和明显提高5年生存率。放疗在肠癌治疗中的地位？现在是62页\一共有97页\编辑于星期四其他常见结直肠疾病现在是63页\一共有97页\编辑于星期四乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus现在是64页\一共有97页\编辑于星期四乙状结肠扭转现在是65页\一共有97页\编辑于星期四乙状结肠扭转(主要成因）1、肠袢及其系膜过长2、系膜根部附着处过窄3、肠内容物增加4、体位改变现在是66页\一共有97页\编辑于星期四肠息肉及肠息肉病

Polyps&Polyposis现在是67页\一共有97页\编辑于星期四结肠息肉及家族性腺瘤性息肉病单发结肠息肉家族性腺瘤性息肉病，密生型现在是68页\一共有97页\编辑于星期四家族性腺瘤性息肉病的典型特征大肠癌的癌前病变，占所有大肠癌的1%。95%在50岁前发生癌变，平均死亡年龄40岁常染色体显性遗传病，外显率>90%。75-80%的FAP有家族史合并其他疾病：CHRPE；Gardner综合症；Pentz-Jeghers综合症；Cronkhit-Canada综合症等现在是69页\一共有97页\编辑于星期四家族性腺瘤性息肉病的手术治疗20岁前手术（20岁前很少恶变）最佳手术年龄：14-15岁现在是70页\一共有97页\编辑于星期四肛裂

AnalFissure现在是71页\一共有97页\编辑于星期四肛裂（AnalFissure）陈旧肛裂新鲜肛裂肛管皮肤裂伤后形成与肛管纵轴平行梭形，椭圆形肛周剧痛现在是72页\一共有97页\编辑于星期四肛裂（肛裂切除术）切除裂缘、前哨痔、肥大肛乳头现在是73页\一共有97页\编辑于星期四肛裂（肛管内括约肌切断术）肛管内括约肌痉挛收缩是肛裂疼痛主要原因；切断内括约肌，一并切除肥大乳头、前哨痔治愈率高现在是74页\一共有97页\编辑于星期四直肠肛管周围脓肿

PerianorectalAbscess现在是75页\一共有97页\编辑于星期四肛周脓肿现在是76页\一共有97页\编辑于星期四肛周脓肿（切排引流术）现在是77页\一共有97页\编辑于星期四肛瘘

AnalFistula现在是78页\一共有97页\编辑于星期四肛瘘(AnalFistula)一、定义：肛门周围的肉芽肿性管道二、由内口、瘘管、外口三部份组成三、病因：多由直肠肛管周围脓肿引起现在是79页\一共有97页\编辑于星期四肛瘘(AnalFistula)四、分类：（一）按瘘管位置高低：低位肛瘘、高位肛瘘（二）按瘘管多少分：单纯肛瘘、复杂肛瘘（三）按瘘管与括约肌关系分①括约肌间型（70%）；②经括约肌型（25%）③括约肌上型（4%）；④括约肌外型（1%）现在是80页\一共有97页\编辑于星期四五、临床表现反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物六、治疗原则：瘘管切开，形成开放创面，促使愈合；减少肛门括约肌损伤，防止肛门失禁，避免瘘复发。1、

瘘管切开2、

挂线疗法3、

肛瘘切除肛瘘(AnalFistula)现在是81页\一共有97页\编辑于星期四肛瘘(AnalFistula)单纯肛瘘复杂肛瘘现在是82页\一共有97页\编辑于星期四肛瘘（挂线治疗）现在是83页\一共有97页\编辑于星期四痔.痔病

Hemorrhoids现在是84页\一共有97页\编辑于星期四痔的定义：直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，是扩张和曲张而形成的柔软静脉团因此而引起的出血、栓塞或团块突出痔是血管本身的病变经典理论静脉曲张理论现在是85页\一共有97页\编辑于星期四痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫(Anal

Cushions)，是每人皆有的正常结构。肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。肛垫的病理性肥大即谓痔病(hemorrhoiddisease)。现代概念Thomso