脑梗死护理诊断

脑梗死护理诊断及护理措施

厦门市第二医院神经科

林淑惠现在是1页\一共有81页\编辑于星期三

护理诊断1.躯体移动障碍2.吞咽障碍3.语言沟通障碍4.焦虑现在是2页\一共有81页\编辑于星期三1.躯体移动障碍与肢体瘫痪有关措施(1)生活护理:保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。协助定时翻身、排背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水摖拭1~2次，促进肢体血液循环，增进睡眠。注意口腔卫生，保持口腔清洁。协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人的基本生活需要。（2）运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；呼叫器和经常使用的物品应置于床头随手可及处；上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选用三角手仗等合适的辅助工具，并有人陪护，防止受伤。现在是3页\一共有81页\编辑于星期三现在是4页\一共有81页\编辑于星期三教学内容概念分类脑血栓形成脑栓塞（腔隙性脑梗塞）（脑分水岭梗塞）现在是5页\一共有81页\编辑于星期三现在是6页\一共有81页\编辑于星期三概念

脑梗死（cerebralinfarctionCI）系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。现在是7页\一共有81页\编辑于星期三现在是8页\一共有81页\编辑于星期三脑血栓形成一、概念八、护理评估二、病因和发病机制九、常用护理诊断三、病理和病理生理十、护理目标四、临床表现十一、护理措施五、实验室及辅助检查十二、护理评价六、诊断要点十三、其他护理诊断七、治疗要点十四、保健指导现在是9页\一共有81页\编辑于星期三现在是10页\一共有81页\编辑于星期三一、概念

脑血栓形成（cerebralthrombosis）即动脉血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症状和体征。现在是11页\一共有81页\编辑于星期三现在是12页\一共有81页\编辑于星期三二、病因与发病机制

发病机制粥样斑块脱落→管壁溃疡→plt粘附→血栓

↓

↑促进管腔狭窄＋血压下降、血流缓慢、脱水现在是13页\一共有81页\编辑于星期三现在是14页\一共有81页\编辑于星期三三、病理与病理生理

病理分期（梗死后）超早期（1－6h）急性期（6－24h）坏死期（24－48h）软化期（3d－3W）恢复期（3－4W后）现在是15页\一共有81页\编辑于星期三现在是16页\一共有81页\编辑于星期三三、病理与病理生理

病理生理

缺血半影区（半暗带:IP）：

梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区。

治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。现在是17页\一共有81页\编辑于星期三现在是18页\一共有81页\编辑于星期三现在是19页\一共有81页\编辑于星期三现在是20页\一共有81页\编辑于星期三四、临床表现

临床特点多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰；多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。现在是21页\一共有81页\编辑于星期三现在是22页\一共有81页\编辑于星期三四、临床表现

临床类型

完全型卒中（completestroke）；

进展型卒中（progressivestroke）；

缓慢进展型卒中；大块梗死型卒中（大面积梗死）；可逆性缺血性神经功能缺失。

现在是23页\一共有81页\编辑于星期三现在是24页\一共有81页\编辑于星期三四、临床表现特别提示因梗死部位不同表现亦异最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍现在是25页\一共有81页\编辑于星期三现在是26页\一共有81页\编辑于星期三五、实验室及其他检查

头颅CT

24－48h后出现低密度影像。

脑血管造影显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。

血生化血糖、血脂、血流变等。现在是27页\一共有81页\编辑于星期三现在是28页\一共有81页\编辑于星期三脑

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像现在是29页\一共有81页\编辑于星期三现在是30页\一共有81页\编辑于星期三五、实验室及其他检查

脑脊液

非必检项目。外观正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）。现在是31页\一共有81页\编辑于星期三现在是32页\一共有81页\编辑于星期三六、诊断要点

50岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状头颅CT呈低密度影像现在是33页\一共有81页\编辑于星期三现在是34页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

急性期－溶栓

时间：发病后6h以内。

药物：尿激酶、链激酶、t-PA。年龄<75岁；无明显意识障碍；发病<6h；瘫痪肢体肌力<3级；排除TIA；CT排除脑出血而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血素质。现在是35页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

急性期－调整血压

高血压（收缩压>220mmHg）：卡托普利维持血压于180／100mmHg。

低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。现在是36页\一共有81页\编辑于星期三现在是37页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

急性期－控制脑水肿

脑水肿高峰期为病后48h－5d。20％甘露醇、10％复方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10mg静脉点滴。现在是38页\一共有81页\编辑于星期三现在是39页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

急性期－改善微循环低分子右旋糖酐。

急性期－抗凝肝素、华法令。应严格掌握适应症，以防出血现在是40页\一共有81页\编辑于星期三现在是41页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

急性期－血管扩张剂

应用时间：发病以后24h内或2w以后。

常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。

引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。现在是42页\一共有81页\编辑于星期三现在是43页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

急性期－高压氧促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。

急性期－抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达莫。现在是44页\一共有81页\编辑于星期三现在是45页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

急性期－脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。

急性期－手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及开颅减压术等。现在是46页\一共有81页\编辑于星期三现在是47页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

恢复期

促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。

预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。

现在是48页\一共有81页\编辑于星期三现在是49页\一共有81页\编辑于星期三八、护理评估

病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。

身体评估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。

辅助检查血糖、血脂、血流变、头颅CT等。现在是50页\一共有81页\编辑于星期三现在是51页\一共有81页\编辑于星期三九、常用护理诊断

躯体移动障碍与神经细胞损害有关。

吞咽障碍与肢体瘫痪和认知障碍有关。

语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。现在是52页\一共有81页\编辑于星期三现在是53页\一共有81页\编辑于星期三十、护理目标病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态现在是54页\一共有81页\编辑于星期三现在是55页\一共有81页\编辑于星期三十、护理目标病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态现在是56页\一共有81页\编辑于星期三现在是57页\一共有81页\编辑于星期三十三、其他护理诊断

焦虑

与担心疾病预后等有关。

有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。

知识缺乏缺乏疾病的相关知识。现在是58页\一共有81页\编辑于星期三现在是59页\一共有81页\编辑于星期三十四、保健指导

积极治疗原发病控制高危因素调节饮食

缓慢变换体位适度体育活动

康复治疗知识和自我护理的方法现在是60页\一共有81页\编辑于星期三现在是61页\一共有81页\编辑于星期三

脑栓塞现在是62页\一共有81页\编辑于星期三现在是63页\一共有81页\编辑于星期三

一、概念

脑栓塞（crerbralembolism）

各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死（enbolisinfarction），占脑梗死的15％。现在是64页\一共有81页\编辑于星期三现在是65页\一共有81页\编辑于星期三二、病因

心源性（最常见:60－75％）

风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。

非心源性

粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。

来源不明

约30％脑栓塞不能确定病因。

现在是66页\一共有81页\编辑于星期三现在是67页\一共有81页\编辑于星期三三、病理

与脑血栓形成基本相同但具有以下特点

梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；合并出血性梗死的机率高（30％左右）。

现在是68页\一共有81页\编辑于星期三现在是69页\一共有81页\编辑于星期三四、临床表现

见于各年龄组多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现现在是70页\一共有81页\编辑于星期三现在是71页\一共有81页\编辑于星期三五、辅助检查

头颅CT

栓塞后24－48h出现低密度影像。

脑脊液

压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。

心电图

原发病的相关表现。现在是72页\一共有81页\编辑于星期三现在是73页\一共有81页\编辑于星期三六、诊断要点突发偏瘫一过性意识障碍其他部位栓塞史心脏病史现在是74页\一共有81页\编辑于星期三现在是75页\一共有81页\编辑于星期三七、治疗要点

与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治疗；5％NaHCO3或10％酒精静点溶解脂肪；补液、脱水治疗过程中注意保护心