肘关节恐怖三联征cdr详解演示文稿

肘关节恐怖三联征cdr详解演示文稿现在是1页\一共有28页\编辑于星期二（优选）肘关节恐怖三联征cdr现在是2页\一共有28页\编辑于星期二定义现在是3页\一共有28页\编辑于星期二发病机制肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。属于复杂肘关节骨折脱位的一种。高处坠落和车祸是常见原因。现在是4页\一共有28页\编辑于星期二肘关节解剖生理1、肘关节由肱骨下端和尺、桡骨上端构成，所谓肘关节脱位，主要是指肱尺关节（包括肱桡关节）脱位。2、肘关节囊前后比较松弛，左右有侧副韧带附着而较为紧张，故肘关节脱位多为前、后方脱位。现在是5页\一共有28页\编辑于星期二诊断肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。肘关节内外侧副韧带、关节囊往往同时撕裂。高能量外伤史。查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。X片，CT（三维）了解骨折全貌。MRI对韧带和软骨损伤作出判断。现在是6页\一共有28页\编辑于星期二诊断现在是7页\一共有28页\编辑于星期二生物力学肘关节“四柱理论”前：冠状突，肱肌和前关节囊；后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；内：冠状突，内髁和内侧副韧带；外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。现在是8页\一共有28页\编辑于星期二生物力学尺骨冠状突：位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头：位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。现在是9页\一共有28页\编辑于星期二分类冠突骨折——Regan-Morrey法(1989)依据侧位X线片分类Ⅰ型：冠状突顶点撕脱；Ⅱ型：少于冠状突50％的单一或复杂骨折；Ⅲ型：超过冠状突50％的单一或复杂骨折。现在是10页\一共有28页\编辑于星期二分类桡骨头骨折——Mason法(1954)分类桡骨头边缘无移位的小片骨折(<25％)为Ⅰ型；桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续)伴移位为II型；桡骨头完全粉碎骨折(头与干无任何骨质连续)为Ⅲ型，Johnston(1962)对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为Ⅳ型。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。

现在是11页\一共有28页\编辑于星期二治疗原则固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性；重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性；在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。现在是12页\一共有28页\编辑于星期二保守治疗肘关节的闭合复位，桡骨头和冠状突骨折块较小或无移位不影响前臂旋转，肘关节获得较好的稳定性，但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性的不稳定，反复发生脱位及半脱位，且制动时间过长，导致关节僵硬而丧失活动度，目前多主张积极的手术治疗，保守治疗效果不佳。现在是13页\一共有28页\编辑于星期二保守治疗现在是14页\一共有28页\编辑于星期二手术治疗1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床认识不深，治疗效果多不满意。2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败的原因：1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症。

现在是15页\一共有28页\编辑于星期二手术治疗2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等详细介绍了手术技巧：方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定；Ⅱ、Ⅲ型则可用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。现在是16页\一共有28页\编辑于星期二手术治疗我们外科手术的原则是:1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突的稳定，2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性，3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点和（或）后外侧关节囊，4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带，5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固定架。该手术原则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了功能恢复效果，减少了并发症。

现在是17页\一共有28页\编辑于星期二手术治疗手术入路可以使直接外侧切口（如果有必要，可以加一内侧切口）或者是经外侧皮下（必要时，也可以向内侧）分离的后侧入路。因为大多数损伤结构都可以经外侧入路得到修复，我们多采用该入路。患者仰卧位，上肢放于桌面上。如果选择后侧入路，患者需侧卧位，患侧在上，上肢放置在软垫上，并用布包裹。如果计划安装绞链外固定架，或要做内侧切口，可以采用这种体位。现在是18页\一共有28页\编辑于星期二手术图外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常见的损伤机制外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带上已有的裂口或者缺损

现在是19页\一共有28页\编辑于星期二手术图1、通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突2、如果冠状突骨折太小或是有碎块，可以用不可吸收缝线将前关节囊通过冠状突骨折床上的钻孔缝合现在是20页\一共有28页\编辑于星期二手术图3、应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针，导针在冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位，对于小的骨折，可以用半螺纹螺钉固定

现在是21页\一共有28页\编辑于星期二手术图冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果

现在是22页\一共有28页\编辑于星期二手术图移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定

现在是23页\一共有28页\编辑于星期二手术图关节内部分修复已完成。撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁现在是24页\一共有28页\编辑于星期二术后康复肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。前臂中立位固定（术后6W内进行肘关节屈伸训练时应将前臂维持于旋前位，进行前臂旋转训练时将肘关节处于屈曲90°。），患肢用垫枕垫高，高于心脏15cm。在伸肘、前臂完全旋后时肘关节最不稳定，应尽量避免这种体位术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，

术后1-3天：张手握拳练习，以使上肢肌力得到锻炼，肩关节活动度练习。

现在是25页\一共有28页\编辑于星期二术后3天后：(1)肘关节伸直练习：拳心向上，逐渐加大伸直角度直到180°若在伸直过程中，患者诉伤口疼痛可休息片刻，不可强行伸直，以主动活动为主，尽力屈伸，待软组织适应疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸为1次，一般10次／组，2次／d，以后逐渐增加次数与组数。(2)肘关节屈伸练习：患者平卧，患肢平放，松开外支架，这时患肢充分放松，在患侧疼痛可耐受范围内逐渐增加肘关节屈曲角度，直到屈90°，手心向自已。术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。6周内避免伸肘超过150°。

术后口服消炎痛25mgtid，预防异位骨化。现在是26页\一共有28页\编辑于星期二术后康复随访术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括：1）肘关节正侧位摄片；2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度；3）Mayo肘关节功能评分（MayoElbowPerformanceScore,MEPS）。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60。现在是27页\一共有28页\编辑于星期二注意事项3)3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2～3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开