重度溃疡性结肠炎治疗

UC与CD不同点UC病变局限在粘膜和粘膜下层消化道症状明显（腹泻、血便），且症状与病变程度有高度相关性疾病发作相对较急而诱导缓解较快，易于判断疗效及掌握转换治疗时机靶器官局限于大肠CD病变可累及肠壁全层甚至肠外消化道症状不典型且症状与病变严重程度相关性差疾病发作缓慢而诱导缓解亦慢，不易于判断疗效及转换治疗时机靶器官可及全消化道第一页，共31页。UC病变范围：2012中国共识意见推荐采用蒙特利尔分类分为直肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾区以近乃至全结肠）第二页，共31页。TrueloveandWittsUC分度项目轻度重度粪便（次/天）<4>6便血间隙频繁体温正常>37.5脉搏正常>90Hb正常<75%ESR<30>30中度介于轻度与重度之间第三页，共31页。蒙特利尔UC严重度分级严重度定义S0临床缓解无症状S1轻度粪便《4次/天（有/无血），无症状，炎症标记如ESR正常S2中度粪便>4次/天，伴轻度全身中度症状S3重度血性粪便》6次/天，心率》90次/分，T》37.5℃，Hb<10.5g%,ESR》30mm/h。第四页，共31页。Mayo疾病活动指数项目计分0123腹泻正常超过正常1-2次/天超过正常3-4次/天超过正常5次/天便血无少许明显以血为主黏膜表现正常轻度易脆中度易脆重度易脆伴渗出医师评估病情正常轻中重注：总分之和<2分症状缓解；3-5分轻度活动；6-10分中度活动；11-12分重度活动第五页，共31页。在治疗重度UC之前要确定：是UC吗？（排除类似重度UC的其它疾病）是UC重度还是UC并发机会感染？【ECCO共识：所有因重度结肠炎住院的患者均需适当的检查以确定诊断和排除肠道感染】第六页，共31页。内镜表现符合UC—不一定是UC溃结弯曲菌肠炎抗菌药引起的急性出血性大肠炎沙门氏菌肠炎致病性大肠菌O157肠炎缺血性结肠炎第七页，共31页。UC重症疾病本身重症合并机会感染CDICMV第八页，共31页。2010.3.5粘液血便2月诊断UC2011.1.24激素，5ASA治疗后，病情缓解2014.4.9自行停药11个月，10天前腹痛，粘液血便复发，肠镜下复发并发现伪膜2014.4.18甲硝唑治疗9天，症状缓解，肠镜下好转第九页，共31页。IBD治疗药物5-ASA糖皮质激素生物制剂免疫抑制剂A其他：抗生素益生菌沙利度胺中医中药营养支持第十页，共31页。UC治疗实践之路静脉硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤口服激素水杨酸制剂住院患者门诊患者重度中度轻度第十一页，共31页。重度UC的治疗-中国2012共识意见一般治疗补充液体及电解质，严重时暂禁食排除合并感染尤其是艰难梭菌和巨细胞感染中毒症状明显者用广谱抗菌素静脉用激素为首选治疗静脉激素无效者适时转换治疗第十二页，共31页。重度UC的治疗及转换治疗时机首选静脉激素3-5天（足量而不过量）口服激素5ASA维持治疗有效手术静脉环孢素4-7天英夫利昔口服环孢素<6月AZA/6-MP维持治疗英夫利昔或AZA维持治疗无效无效无效有效有效第十三页，共31页。ECCO共识静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。及早（激素治疗第3天前后）考虑对激素难治性疾病的替代治疗药物（环孢素、他克莫司或英夫利昔）很重要，且作此决定的过程不应延误。仍然接受包块激素在内的无效药物治疗的患者死亡率增高，并且与手术延迟有关第十四页，共31页。使用皮质类固醇治疗UC：

症状控制及患者获益N=63N=63缓解消极结果54%54%30%22%16%29%部分缓解未缓解患者比例%第十五页，共31页。ECCO关于环孢素的应用一项小型的随机临床试验表明，单独使用环孢素（环孢素4mg/kg/d，静脉注射）治疗急性重度结肠炎与静脉注射甲强龙40mg/d相当。因此，当重度结肠炎患者不宜接受激素治疗时，如对激素易感的精神患者、合并骨质疏松的患者或者控制欠佳的糖尿病患者，环孢素单药治疗（通常为2mg/kg/d）是一种有效选择。第十六页，共31页。AZA/MP在UC诱导缓解的对照研究1974-2006年4个UC诱导缓解研究（样本数10-40）：样本数较大的2个单盲或双盲研究结果：AZA的疗效与安慰剂相近单盲为激素依赖者各25例，观察12月，疗效：AZA68%，安慰剂64%双盲各40例，观察1月，疗效：AZA78%，安慰剂68%1个小样本比较6-MP与ASA对激素依赖UC的开放研究结果（观察7.5月）：6-MP疗效11/14（79%）6-MP优于ASAASA疗效2/8（25%）1个小样本观察3月AZA与SASP第十七页，共31页。巯嘌呤与安慰剂/5-ASA对UC维持缓解的对照研究1974-2006年7个研究结果（样本数25-80）有4个AZA与安慰剂维持治疗失败的对照研究：安慰剂维持治疗失败率均高于AZA一组6个月的研究结果：AZA失败率低于美沙拉嗪一组18个月的研究结果：6-MP失败率低于美沙拉嗪一组18个月的开放性研究结果：AZA失败率高于SASP这些研究提示：对5-ASA维持治疗失败者，尤其是需要激素诱导缓解者，AZA/6-MP有重要维持治疗作用第十八页，共31页。英夫利昔治疗UC研究设计ACT1(N=364）ACT2(N=364）患者随即化分组安慰剂5mg/kg10mg/kg

主要观察终点：8周临床应答率最终评估最终评估患者随即化分组安慰剂5mg/kg10mg/kg主要观察终点：8周临床应答率次要观察终点随访第十九页，共31页。英夫利昔治疗UC8周，30周及54周临床应答率ACT1研究ACT2研究第二十页，共31页。英夫利昔治疗UC8周，30周及54周临床缓解率ACT1研究ACT2研究第二十一页，共31页。英夫利昔30周、54周停用激素的临床缓解率第二十二页，共31页。英夫利昔治疗UC长期粘膜愈合率第二十三页，共31页。白细胞洗脱术治疗UC的疗效及安全性第二十四页，共31页。中国临床应用简介-临床研究例数百分比北京大学人民医院411.8北京协和医院823.5瑞金医院1647.1中山大学附属第一医院617.6合计34100第二十五页，共31页。治疗总体评价治疗效果N百分比无效526.47退出411.76有效2573.53合计34100第二十六页，共31页。UC手术指针绝对指针：大出血、穿孔、癌变或高疑癌变相对指针积极内科治疗无效的重度UC（尤其并发中毒性巨结肠者）内科治疗效果不佳和/或药物不良反应明显影响生活质量者第二十七页，共31页。UC结肠切除术后并发症死亡（<0.5%）3-10次大便/24小时人工肛门（10%-60%）小肠梗阻（20%）粪袋-阴道瘘（4%）阳瘘（1.5%）女性生殖能力下降（56%-98%）第二十八页，共31页。治疗药物对手术并发症风险的影响长期使用激素仍然是结肠切除术后并发症的主要危险因素一项样本量较小的研究表明，使用环孢素并不增加结肠切除术后并发症的风险目前关于