医院贵重医疗设备申请论证表

1/6编号：医院贵重医疗设备申请论证表设备名称：______________________________申报科室：__________________________申报日期：___________________________注：本表中带“*”的为必填项*设备名称*申请数量请提供3个品牌产品（排序）123*品牌（生产厂商）*规格型号主要配件*设备证书医疗器械注册证□医疗器械注册证□医疗器械注册证□*国内配置情况未引进□已引进□未引进□已引进□未引进□已引进□*本市配置状况未引进□已引进□未引进□已引进□未引进□已引进□*设备性质治疗设备□诊断设备□*预估单价（万元）（含税人民币）（1）*科室现有同类型仪器设备台数、每台设备的使用情况，请说明“月均使用次数”、“年效益情况”等。同类型仪器台数:_________台;使用次数:_______________次/月年效益：________________万元/年*请详细说明申购理由：（设备主要用途、对业务发展和科研影响、先进性、安全性、技术更新等各方面陈述）（2）申购的仪器设备效益预测：1.使用年限年*2.预计使用____________人次/月*3.收费方式：□医保□自费□其它*4.收费标准元/人次*5.预计年经济收入万元6.预计年维修、消耗费用万元7.希望启用日期设备配套条件：*1.安装地点：_________________________________________。*2.对房屋、水、电、气温湿度等环境设施及放射防护、排污有特殊要求：_____________*3.有无消耗材料：_____________4.有何其他特殊要求：_____________使用科室人员配备、培训情况、能否保证该仪器设备正常开展业务工作：*1.操作人员□医生□护士□技术人员□其它科室人员（请说明科室名称）__________________________请填写该设备操作人员“姓名、专业技术职务”等（1）_______________________________（2）_______________________________（3）_______________________________（4）_______________________________技术能力□已熟练□已培训□待培训□其它（3）维修力量的保证或维修途径：*结合工作需要，说明为何购买该仪器设备并对罗列产品主要特点和功能简要比较：*该仪器设备近几年是否会有重大改进，各厂商的竞争能力如何？资金来源和估计多长时间能偿还投资：*科主任意见：负责人签名：年月日（4）*医务处意见：对申购科室所述理由是否合理是□否□设备是否有助于学科发展、技术和科研提升是□否□设备若有相关耗材，是否同意使用是□否□该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是□否□负责人签名：年月日*财务处意见：设备是否已有收费编码是□否□请填写：收费金额：________________元/次设备相关耗材是否可收费是□否□请填写：收费金额：________________元/次该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是□否□负责人签名：年月日*设备与物资采购处意见：医院是否已采购过同类设备是□否□企业法人营业执照是否在有效期内是□否□医疗器械经营企业许可证是否在有效期内是□否□所供产品是否在经营范围内是□否□医疗器械注册证是否在有效期内是□否□所供产品是否在注册证范围内是□否□该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是□否□负责人签名：年月日*后勤保障处意见：该设备申购是否同意纳入医学装备委员会讨论是□否□负责人签名：