《神经系统症状学》

神经系统症状学编辑ppt何谓症状学？就诊患者提供的信息神经系统症状学：（17个）

1.意识障碍；9.构音障碍；

2.认知障碍；10.瘫痪；

3.头痛；11.肌萎缩；

4.痫性发作和晕厥；12.躯体感觉障碍；

5.眩晕；13.共济失调；

6.视觉障碍；14.步态异常；

7.听觉障碍；15.不自主运动；

8.眼球震颤16.尿便障碍；

17.颅内压异常和脑疝。

只是症状，不是病名！！

编辑ppt1.意识障碍定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。分意识水平和意识内容。意识障碍是指上述能力的减退或消失。觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷意识障碍意识内容改变：意识模糊，痴呆，遗忘，谵妄等

编辑ppt1.脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

编辑ppt患者处于睡眠状态。唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。意识障碍早期表现。意识障碍程度----(1)嗜睡

(somnolence)编辑ppt较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,

简单模糊作答,旋即熟睡意识障碍程度----(2)昏睡

(stupor)编辑ppt意识障碍程度---(3)昏迷

(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒按严重程度分：浅/中/深度昏迷编辑ppt昏迷:

痛刺激自发动作反射生命体征浅＋＋＋无变化中重＋±

±稍变化

深---明显变化编辑ppt意识内容：意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。（痴呆）谵妄状态：较意识模糊严重，见于中毒性疾病或高热，系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，冲动行为。编辑ppt去皮质综合征：双侧皮层损害无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。植物状态：脑干功能保留。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。

特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)编辑ppt大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表现为：无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(脑血管病\外伤等)

去皮质综合征(decorticatesyndrome)编辑ppt对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akineticmutism)损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害编辑ppt意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！！闭锁综合征（locked-insyndrome）：双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）意志缺乏症：双侧额叶病变木僵：精神性或抑郁性木僵编辑ppt鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),

不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部血管病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别编辑ppt头痛1.什么叫头痛？？2.问诊：头痛性质，程度，范围，放射痛，持续时间，伴随症状，急慢性，服药史…3.诊断思路：器质性：颅内病变引起功能性：偏头痛，从集性头痛，紧张性头痛编辑ppt痫性发作和晕厥相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。不同点：发病机制不同痫性发作：大脑皮质神经元异常放电！晕厥：大脑及脑干低灌注！编辑ppt晕厥定义：因全脑血流量突然减少→短暂的可逆性意识丧失→姿势性张力丧失→跌倒常见原因：血压急剧下降心输出量突然减少脑动脉急性广泛供血不足编辑ppt晕厥分类（P75，表3-7，8）反射性晕厥:血管迷走性，直立性低血压，颈动脉窦性，排尿性...心源性晕厥:严重心律失常，冠心病心梗，心瓣膜病变...脑源性晕厥:严重脑动脉闭塞其它晕厥：低血糖，严重贫血，哭泣性，过度换气...编辑ppt眩晕定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。系统性眩晕：周围性（真性）眩晕分类中枢性（假性）眩晕非系统性眩晕：前庭系统以外的疾病主要了解系统性眩晕：前庭系统病变！！编辑ppt眩晕的分类及表现一、系统性眩晕（前庭系统病变）周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段）中枢性眩晕（脑干内前庭系统）二、非系统性眩晕（全身系统疾病）编辑ppt非系统性眩晕假性眩晕；前庭系统以外的眩晕；下述疾病引起：眼科病，心血管，内分泌，代谢等。编辑ppt临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短（秒/分），症状重

持续时间长(数周、数月至数年)，较周围性眩晕轻前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常眼球震颤水平性或旋转性，快相向健侧，向健侧注视时眼震加重幅度大、形式/方向多,眼震粗大和持续平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关倾倒方向不定、与头位无关自主神经症状伴恶心\呕吐\出汗等不明显耳鸣听力下降有无脑损害表现无可有,如头痛\颅内压增高\脑神经损害\瘫痪&痫性发作等病变前庭器官病变,如内耳眩晕症(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神经元炎等前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑\脑干&第四脑室肿瘤,听神经瘤

周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别

编辑ppt视觉障碍视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；单眼突发：血管因素多见进行性：炎症，肿瘤视力障碍双眼一过性：血管性，多定位在枕叶进行性：慢性高颅压多见

视野缺损

编辑ppt编辑ppt听觉障碍表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；传导性耳聋：临床特点（P78）多见于中耳炎，外耳道耵聍

感音性耳聋：Corti感受器：迷路炎，听神经瘤

中枢径路损害：肿瘤混合性耳聋传导性&神经性耳聋并存编辑ppt耳鸣：主观性，客观性

概念:无外界声音刺激,患者主观听到持续性声响病变:听感受器&传导径路病理性刺激所致主观性耳鸣神经系统：高音调耳鼻喉科系统：低音调编辑ppt眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：

眼球震颤跳动性眼震：慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向钟摆样眼震以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期编辑ppt眼球震颤眼震见于生理性:视动性反应\前庭冷热水试验正常人随意凝视终结时病理性：周围前庭器官\中枢前庭通路或小脑疾病抗癫痫药或镇静药所致包括：眼源性眼震；前庭性眼震眼震描述出现时凝视位置\方向&幅度诱发因素,如头位伴随症状,如眩晕等

编辑ppt周围性—单向,水平或水平与旋转性伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣常见于美尼尔氏病，中耳炎，迷路炎等中枢性—双向,纯水平\垂直或旋转性眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常常见于后循环脑血管病，肿瘤，多发性硬化

鉴别：P79，表3-11前庭性眼震编辑ppt共济失调概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。人的平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参与完成的。共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。编辑ppt小脑性共济失调1姿势和步态的改变：上蚓部-前倾；下蚓部-后倾；半球-患侧倾斜2协调运动障碍辨距不良，意向性震颤编辑ppt小脑性共济失调3、言语障碍：吟诗样、爆发性4、眼运动障碍粗大眼震5、肌张力减低回弹现象肌张力减低编辑ppt病因：深感觉障碍感觉性共济失调定位：脊髓后索损害病人不能辨别肢体位置&运动方向反射丧失,站立不稳,迈步不知远近共济失调睁眼不明显,闭眼明显视觉辅助使症状减轻无眩晕，眼震及言语障碍闭目难立征编辑ppt病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭功能检查内耳变温(冷热水)试验旋转试验反应减退或消失特点以平衡障碍为主,眩晕\呕吐\眼震明显站立或步行躯体向病侧倾斜改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常编辑ppt步态异常步态：行走，站立的运动与姿态

步态异常分七类1.

皮质脊髓束病变：脑血管病所致。可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态偏瘫步态

编辑ppt2.锥体外系病变：慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)帕金森病典型表现！慌张步态编辑ppt3.小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态)小脑脑血管病，炎症或遗传病共济失调步态

编辑ppt4.双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；常见于脑瘫，脊髓病变等剪刀步态

编辑ppt5.

跨阈步态：见于腓总神经麻痹\腓骨肌萎缩症\进行性脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力；垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样跨阈步态编辑ppt6.

感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；常见于：脊髓亚急性联合变性\MS\脊髓痨\感觉神经病；患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征)；行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重

闭目难立征编辑ppt颅内压异常和脑疝何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力正常值：80-180mmH2O颅腔内容物脑组织（80%）脑脊液（10%）血液（10%）编辑ppt高颅压三联征：头痛，呕吐，视乳头水肿

高颅压脑组织增加（脑水肿）血容量增加脑脊液增加（脑积水）血管源性细胞毒性颅内占位分泌增多吸收障碍编辑ppt脑脊液循环编辑ppt脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位脑疝分类：小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝编辑ppt尿便障碍1.排尿障碍（神经源性膀胱）从解剖了解类型：排尿反射弧：膀胱充盈脊髓后索排尿中枢（S2-4）双侧椎体束旁中央小叶肌肉收缩排尿骶部脊髓前角或前跟传入传出低级中枢高级中枢编辑ppt排尿障碍感觉障碍性膀胱：传入受损运动障碍性膀胱：传出不能自主性膀胱：S2-4或马尾损害反射性膀胱：骶髓以上的横贯性损害（双侧椎体束）无抑制性膀胱：旁中央小叶编辑ppt不自主运动定义：患者在意识清楚情况下，出现的不受主观控制的无目的异常运动。锥体外系的组成：

纹状体系统（基底节）

纹状体红核黑质丘脑底核

尾状核豆状核

壳核

苍白球（新纹状体）（旧纹状体）

编辑ppt锥体外系功能功能：协调随意运动、维持肌张力

苍白球、黑质病变：肌张力增高运动减少（震颤）新纹状体病变：肌张力降低、运动增多

（舞蹈样运动）编辑ppt锥体外系损害的临床表现两大症状:肌张力变化增高（铅管样）降低不自主运动

（睡眠停止,激动时加重）

主要表现震颤视频

舞蹈样运动（多变）视频手足徐动（远端、慢）视频偏身投掷运动肌张力障碍（扭转痉挛）抽动症（刻板）编辑ppt编辑ppt躯体感觉障碍—感觉系统编辑ppt什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映一般感觉浅感觉：(痛、温、触觉)

来自皮肤、粘膜深感觉：

(运动觉、位置觉、震动觉)

来自肌肉、肌腱、骨膜、关节皮质感觉：

(复合感觉）实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉特殊感觉--视、听、嗅、味编辑ppt解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)

共同特点：均经3级神经元传导；第2级神经元纤维交叉到对侧；编辑ppt浅感觉：1.（痛觉、温觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）后跟脊髓后角（二级神经元）

交叉

脊髓丘脑侧束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回

感觉的传导径路编辑ppt感觉传导径路浅感觉：2.（触觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）

后跟脊髓后角（二级神经元）

交叉

脊髓丘脑前束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回

编辑ppt感觉传导径路深感觉：肌肉/关节/肌腱脊神经脊神经节（一级神经元）

后跟后索沿薄束，楔束上行延髓薄束核，楔束核（二级神经元）

交叉内侧丘系丘脑外侧核顶叶中央后回编辑ppt对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列薄束\楔束自外向内颈\胸\腰\骶(CTLS)排列髓内感觉传导束的排列：感觉传导径路编辑ppt节段性感觉支配胸骨平面：胸2乳头平面：胸4剑突平面：胸6肋弓下缘：胸8肚脐平面：胸10腹股沟：胸12上肢桡侧：颈5-7上肢尺侧：颈8-胸2股前：腰1-3小腿前：腰4-5肛周，鞍区：骶3-5编辑ppt躯体感觉障碍：临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。

编辑ppt各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失；同侧深感觉丧失；上运动神经元瘫痪脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍；截瘫或四肢瘫；尿便障碍（见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期）编辑ppt各种感觉障碍-临床表现

同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征小脑后下动脉闭塞(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束交叉型偏身型脑桥\中脑\丘脑&内囊等单肢型大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉编辑ppt瘫痪—运动系统编辑ppt1.上运动神经元（锥体系统）大脑额叶中央前回运动区第V层锥体细胞下行轴突形成锥体束(皮质脊髓束&皮质延髓束)运动系统解剖学基础编辑ppt2.下运动神经元运动系统解剖学基础

脊髓前角细胞脑神经运动核及发出的神经轴突

接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的最后共同通路；是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径编辑ppt运动系统神经通路

皮质脊髓束（1）

中央前回巨锥体细胞锥体束

皮质脑干束（2）（1）延髓

交叉皮质脊髓侧束对侧前角脊髓前跟

不交叉皮质脊髓前束对、同侧前角（2）脑神经平面交叉

双侧脑神经运动核（对侧面神经核下部、舌下）编辑ppt上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞+轴突（锥体束：皮质脊髓束+皮质脑干束）上运动神经元瘫痪编辑ppt上运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）腱反射亢进、浅反射消失肌肉萎缩（-）病理反射（+）肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配编辑ppt上运动神经元瘫痪的定位病变部位

瘫痪分布特点

皮层单瘫

放射冠单瘫或偏瘫程度不等

内囊偏瘫程度均等（三偏征）

脑干

交叉瘫（同侧颅神经）

（对侧肢体）

脊髓四肢瘫，截瘫编辑ppt下运动神经元瘫痪下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核+轴突编辑ppt下运动神经元瘫痪的特点瘫痪肌肉肌张力降低腱反射减弱或消失肌肉萎缩病理反射（-）肌电图：神经传导速度异常、失神经支配编辑ppt

损害部位

体征分布

其它前角细胞节段型慢性损害-肌颤前根节段型伴跟痛神经丛多神经支配区感觉障碍周围神经神经支配区植物神经受损下运动神经元瘫痪的定位编辑ppt上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别临床特点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫\单瘫\截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主),或四肢瘫肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,可见轻度废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度减低,有失神经电位肌肉活检正常,后期呈废用性肌萎缩