神经科患者肠内营养1

神经重症患者需要营养治疗么？现在是1页\一共有36页\编辑于星期三

124神经系统疾病营养支持适应症共识脑卒中

痴呆3

其他神经系统疾病伴持续吞咽困难昏迷

神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版现在是2页\一共有36页\编辑于星期三•中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，神经科约有37.8%的营养不良风险病人,不能得到营养支持的神经科占26.5%

科室普通外科胸外科呼吸消化肾科神经科营养不良

（％）

12.4

15.1

20.5

27.2

30.0

11.3

营养不良风险（％）

29.2

42.0

37.9

46.8

43.0

37.8营养支持（-3天）

13.2

9.8

5.2

10.8

1.2

4.0营养支持（>5天）

26.4

20.1

7.7

21.9

4.6

7.3营养支持比例

（％）

39.6

(+10.4)

29.9

(-12.1)

12.9

(-25)

32.7

(-14.1)

5.8

(-37.2)

11.3

(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中国神经科营养不良及治疗现状2008年《中国临床营养杂志》，营养风险及营养支持协作组现在是3页\一共有36页\编辑于星期三5AANS/CNS联合推荐营养治疗作为神经重症治疗方案一部分现在是4页\一共有36页\编辑于星期三营养不良严重影响患者预后，

应及时给与营养支持并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后《神经外科重症管理专家共识》指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.现在是5页\一共有36页\编辑于星期三合理营养支持对患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.现在是6页\一共有36页\编辑于星期三肠内营养选择原则能量供给目标营养评估营养途径开始时机营养配方选择营养支持速度加强检测避免不良反应患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.现在是7页\一共有36页\编辑于星期三NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法营养评估中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.NRS2002：营养风险筛查（NutritionalRiskScreening）现在是8页\一共有36页\编辑于星期三NRS营养状态评分表营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量轻度（1分）3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%~50%

轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE＞10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。注：*表示经过循证医学验证，年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分<3分，应每周用此法复查其营养风险。APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。营养风险筛查2002初步评定标准：以下任一答案为“是”的进入表1。所有答案为“否”的每周复评1次。(1)体质量指数(BMI)<20．5？(2)过去的3个月有体质量下降吗?(3)过去的1周有摄食减少吗?(4)患有严重疾病吗(如在重症监护病房接受治疗)?计划较大手术时应制定预防性营养计划，以免营养风险出现中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.现在是9页\一共有36页\编辑于星期三

神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版现在是10页\一共有36页\编辑于星期三营养支持的途径肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.营养途径现在是11页\一共有36页\编辑于星期三需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.营养途径经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南现在是12页\一共有36页\编辑于星期三

Gramlich

L,

Kichian

K,

Pinilla

J,

et

al.

Does

enteral

nutrition

compared

to

parenteral

nutrition

result

in

betteroutcomes

in

critically

ill

adult

patients?A

systematic

review

of

the

literature.

Nutrition,

2004,

20(10):

843-848.

营养支持途径的选择

PN或

EN

治疗

？(2004)Gramlich系统综述

纳入13个RCT,856例危重症患者

结果1：EN减少危重患者感染

结果2：EN降低医疗费用

肠内营养（EN）3大优势！

营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液

灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染降低住院费用细菌移位If

the

gut

works,use

it！现在是13页\一共有36页\编辑于星期三肠内营养应该何时开始呢？现在是14页\一共有36页\编辑于星期三欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐早期肠内营养1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。现在是15页\一共有36页\编辑于星期三早期肠内营养可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险现在是16页\一共有36页\编辑于星期三早期肠内营养显著降低患者不良结局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间现在是17页\一共有36页\编辑于星期三早期肠内营养可显著降低感染风险LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42现在是18页\一共有36页\编辑于星期三早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)现在是19页\一共有36页\编辑于星期三早期肠内营养支持对机体的影响维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生增强卒中后患者的免疫功能1增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势2现在是20页\一共有36页\编辑于星期三肠外营养与肠源性感染长期PN肠黏膜与肌层萎缩肠蠕动减慢门静脉血流减少胃肠道激素和消化液分泌减少肠功能减弱，肠屏障功能障碍肠道菌群失衡细菌、内毒素移位现在是21页\一共有36页\编辑于星期三肠

内

营

养

开

始

时

间急性卒中患者：发病后7d内尽早开始肠内喂养A级推荐颅脑外伤患者：发病后3d内尽早开始肠内喂养B级推荐中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).现在是22页\一共有36页\编辑于星期三如何选择适合患者的营养配方？现在是23页\一共有36页\编辑于星期三不同配方肠内营养制剂

---特点及其适用病人

配方主要营养物组成

特点

适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳

单一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白

植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白

植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人现在是24页\一共有36页\编辑于星期三

神经科营养不良病人的特征

存在营养不良风险的神经系统疾病一般疾病：脑卒中、痴呆、运动神经元疾病等危重疾病：意识障碍、神经障碍、颅内压增高、癫痫持续状态神经性球麻痹、呼吸泵衰竭等

老年人居多，多有高血压、脂质代谢问题

急性期易并发高血糖

慢性消耗期若不给予足够营养，易导致低蛋白血症

中华神经科杂志2011年11月第44卷11期现在是25页\一共有36页\编辑于星期三疾病类型胃肠道功能正常患者消化或吸收功能障碍患者便秘患者限制液体入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血症或血脂增高患者低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者病情复杂患者推荐意见首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）选用高能量密度配方（D级推荐）有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）选用优化脂肪配方（D级推荐）选用高蛋白配方（B级推荐）选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推荐）根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）肠内营养配方选择中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).现在是26页\一共有36页\编辑于星期三肠内营养营养制剂的能量供给对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂21.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.EliaM,etal.DiabetesCare.2005;28(9):2267—2279.能量供给目标：重症患者应激期可采用20~25Kal·kg-1·d-1作为能量供应目标1现在是27页\一共有36页\编辑于星期三瑞先现在是28页\一共有36页\编辑于星期三碳水化合物脂肪种类比例种类比例采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精提高果糖含量增加膳食纤维低血糖指数降低碳水化合物占供能比例高单不饱和脂肪酸高多不饱和脂肪酸提高优质脂肪占供能比例(～50%)神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(Ⅰ级证据)营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症1.中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点现在是29页\一共有36页\编辑于星期三严格控制血糖对重症患者意义重大中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).缩短治疗时间降低病死率降低并发症严格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并发症-感染脓毒血症等等缩短治疗时间机械通气时间及住院时间降低住院总费用为患者带来经济获益降低住院总费用现在是30页\一共有36页\编辑于星期三营养管饲途径的选择与管饲速度的管理现在是31页\一共有36页\编辑于星期三合理的输注方式是

保证肠内营养安全有效的基本条件中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.管饲途径的选择原则尽量减少对患者损害患者舒适和有利于长期带管满足肠内营养的需要置管方式尽量简单、方便正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件现在是32页\一共有36页\编辑于星期三肠内营养输注管道选择中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：短期(<4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(＞4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2现在是33页\一共有36页\编辑于星期三7、肠内营养输注方式选择

床

位床头持续抬高≥30°（C级推荐）

容

量从少到多，即首日500ml，尽早（2～5日内）达到全量（D级推荐）

速

度从慢到快，即首日肠内营养输注20

ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100

ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）

管

道每4小时用20～30ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用20～30ml温水冲洗管道（A级推荐）现在是34页\一共有36页\编辑于星期三肠内营养支持监测指标体质量血糖血脂血清蛋白液体