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文档简介

医保定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：医疗机构名称法定代表人机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位住所地申请门诊服务□申请住院服务□补充科室服务□申请康复服务□申请生育服务□申请体检服务□联系人联系电话医保管理部门卫生技术人员构成员工类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计近三个月业务收支情况门诊人次次均门诊医疗费住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费业务收入业务支出类别总数药品医用耗材服务项目科室设置情况科室床位数科室床位数科室座位数大型医疗设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗设备是指单项次收费在10元以上的设备。申请内容及承诺（医疗机构基本情况、特色及承诺）法定代表人：申请单位：（印章）年 月 日填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2."医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。3."申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

医疗机构员工花名册填报单位：（盖章）序号姓名性别身份证号码专业执业证书编码职称备注注：医疗机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人在备注栏注明。

医用耗材进销存台账填报单位：（盖章）统计时间：年月日—年月日序号名称规格生产企业库存数量购进数量进价销售数量售价盘存数量注：表中售价为医疗机构的实际零售价格，库存数量为统计日期初始日数量，购进为统计区间内的购进数

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