抗菌药物临床应用原则

抗菌药物临床应用原则第1页，共44页，2023年，2月20日，星期五《抗菌药物临床应用管理办法》第七条

医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度第九条

医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作第2页，共44页，2023年，2月20日，星期五2011年、2012年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法卫生部于2012年4月24日卫生部令第84号湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）

2012年7月27日鄂卫规[2012]3号2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2013年5月6日卫办医政发〔2013〕37号第3页，共44页，2023年，2月20日，星期五《指导原则》共分四部分一是抗菌药物临床应用的基本原则二是抗菌药物临床应用的管理三是各类抗菌药物的适应证和注意事项四是各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第4页，共44页，2023年，2月20日，星期五严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格第一部分

抗菌药物临床应用的管理第5页，共44页，2023年，2月20日，星期五（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。第6页，共44页，2023年，2月20日，星期五药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格一、抗菌药物实行分级管理根据抗菌等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。第7页，共44页，2023年，2月20日，星期五经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用（一）分级原则第8页，共44页，2023年，2月20日，星期五（二）分级管理办法非限制抗菌药物：轻度与局部感染患者

1.严重感染限制抗菌药物：2.免疫功能低下者合并感染或

3.病原菌只对第二类抗菌药物敏感时特殊使用抗菌药物：从严控制，避免不合理地使用

门诊不得使用特殊使用抗菌药物第9页，共44页，2023年，2月20日，星期五严格医师和药师资质管理对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级临床使用特殊使用级抗菌药物严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例第10页，共44页，2023年，2月20日，星期五湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素阿洛西林氨苄西林/氯唑西林苯唑西林美洛西林美洛西林/他唑巴坦阿莫西林氨苄西林/舒巴坦替卡西林/他唑巴坦氨苄西林替卡西林/克拉维酸舒他西林哌拉西林磺苄西林呋布西林阿莫西林/克拉维酸氟氯西林萘夫西林苄星青霉素替卡西林

普鲁卡因青霉素哌拉西林/他唑巴坦

青霉素V阿莫西林/氟氯西林

氯唑西林哌拉西林/舒巴坦

羧苄西林美洛西林/舒巴坦

阿莫西林/舒巴坦

第11页，共44页，2023年，2月20日，星期五头孢菌素类头孢氨苄头孢噻肟头孢匹罗头孢唑林（含五水头孢唑啉）头孢他啶头孢吡肟头孢呋辛(酯)头孢克肟头孢曲松头孢地尼头孢匹胺头孢羟氨苄头孢替安头孢噻吩头孢克洛头孢硫脒头孢地秦头孢丙烯头孢唑肟头孢他美酯头孢西酮头孢泊肟头孢尼西头孢替唑头孢哌酮头孢特仑酯头孢拉定头孢妥仑匹酯氟氧头孢

头孢孟多

头孢噻利

拉氧头孢头孢哌酮/舒巴坦

头孢哌酮/他唑巴坦

头孢噻肟/舒巴坦

头孢曲松纳/他唑巴坦

头孢他啶/舒巴坦

第12页，共44页，2023年，2月20日，星期五其他β-内酰胺类

氨曲南头霉素类

头孢西丁

头孢米诺

头孢美唑

碳青霉烯类

厄他培南美罗培南

法罗培南｛口服｝亚胺培南/西司他丁

法罗培南（注射）

帕尼培南/倍他米隆

比阿培南

帕尼培南

多尼培南第13页，共44页，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷类阿米卡星依替米星

庆大霉素妥布霉素

链霉素大观霉素

新霉素卡那霉素

奈替米星

异帕米星

小诺米星

酰胺醇类氯霉素甲砜霉素

四环素类四环素、土霉素

替加环素米诺环素

多西环素

大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）泰利霉素琥乙红霉素、红霉素地红霉素

乙酰螺旋霉素克拉霉素

罗红霉素

交沙霉素

吉他霉素

麦迪霉素、依托红霉素

第14页，共44页，2023年，2月20日，星期五糖肽类

万古霉素

去甲万古霉素

替考拉宁林可胺类克林霉素

林可霉素

喹诺酮类诺氟沙星莫西沙星氟罗沙星环丙沙星依诺沙星帕珠沙星氧氟沙星安妥沙星司帕沙星吡哌酸

培氟沙星左氧氟沙星

芦氟沙星

加替沙星

吉米沙星

洛美沙星硝基呋喃类呋喃妥因

呋喃唑酮

硝基咪唑类甲硝唑

塞克硝唑替硝唑

左旋奥硝唑

奥硝唑

第15页，共44页，2023年，2月20日，星期五磺胺类复方磺胺甲噁唑

磺胺嘧啶

甲氧苄啶

联磺甲氧苄啶

磺胺甲噁唑

其他类磷霉素粘菌素（口服）夫西地酸

利福昔明多粘菌素B

利奈唑胺

达托霉素

粘菌素（注射）抗真菌药制霉菌素酮康唑米卡芬净氟康唑（口服）氟康唑（注射）卡泊芬净氟胞嘧啶伏立康唑（口服）伏立康唑（注射）特比萘芬

两性霉素B（注射）克霉唑

伊曲康唑(静脉)咪康唑

泊沙康唑伊曲康唑(口服)

阿尼芬净两性霉素B泡腾片

第16页，共44页，2023年，2月20日，星期五注意：1.目录共有139个药品品种，划定了采购范围2.应根据本院实际采购抗菌药物重新制定分级目录3.也可根据本院用药情况调整分级品种第17页，共44页，2023年，2月20日，星期五加强抗菌药物购用管理（严格控制品种品规）三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种

肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种第18页，共44页，2023年，2月20日，星期五注意：1.目录共有139个药品品种，划定了采购范围2.应根据本院实际采购抗菌药物重新制定分级目录3.也可根据本院用药情况调整分级品种第19页，共44页，2023年，2月20日，星期五二、病原微生物检测应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

第20页，共44页，2023年，2月20日，星期五三、管理与督查1.根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

第21页，共44页，2023年，2月20日，星期五2.定期与不定期进行监督检查内容包括：A.抗菌药物使用情况调查分析B.医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查C.本机构细菌耐药趋势分析等

对不合理用药情况提出纠正与改进意见

第22页，共44页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

第23页，共44页，2023年，2月20日，星期五3．加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。第24页，共44页，2023年，2月20日，星期五第二部分

抗菌药物临床应用的基本原则1.抗菌药物治疗性应用的基本原则2.抗菌药物预防性应用的基本原则第25页，共44页，2023年，2月20日，星期五治疗性应用的基本原则什么是抗菌药物？抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第26页，共44页，2023年，2月20日，星期五治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果由真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染

缺乏感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验

(以下简称药敏)的结果而定。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。第27页，共44页，2023年，2月20日，星期五三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学:抗菌谱和抗菌活性人体药代动力学:吸收、分布、代谢和排出过程四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订遵循下列原则:品种剂量给药次数给药途径疗程及联合用药第28页，共44页，2023年，2月20日，星期五（一）品种选择（二）给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）第29页，共44页，2023年，2月20日，星期五（三）给药途径1.轻症感染可接受口服给药者重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药病情好转能口服时应及早转为口服给药2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。第30页，共44页，2023年，2月20日，星期五（四）给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。第31页，共44页，2023年，2月20日，星期五头孢他啶2g,q8h和1g,q8h比峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为T>MIC没有增加β-内酰胺类关注对细菌作用的时间第32页，共44页，2023年，2月20日，星期五PK/PDT>MICMIC第33页，共44页，2023年，2月20日，星期五时间依赖性抗菌药物在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加主要参数为T>MIC

第34页，共44页，2023年，2月20日，星期五

当Cmax超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用不随浓度的升高而有显著的增强，抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用。

当血药浓度低于MIC时，细菌却很快继续生长。第35页，共44页，2023年，2月20日，星期五时间依赖性药物的抗菌活性与药物C超过MIC的时间密切相关，其最佳用药方案是尽可能增大药物接触时间。代表药物：多数β-内酰胺类、大环内酯类、

克林霉素、万古霉素等第36页，共44页，2023年，2月20日，星期五（五）疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发第37页，共44页，2023年，2月20日，星期五（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药原菌尚未查明的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如深部真菌病5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少第38页，共44页，2023年，2月20日，星期五预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如