药物临床使用注意事项(心血管)

一、用药的基本知识药物的概念药物的分类与来源用药的目的合理用药相关的政策法规与临床处方相关的药品分类

第一页，共74页。药物的定义药物是指用于预防、治疗和诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、生物制品、放射性药品、血液制品和诊断药品等。实际上，在国内药物与药品这两个名词常相互通用，在含义上没有严格的区别，只不过药物的适用范围更广一些，而药品又有某些产品的属性。

第二页，共74页。药物的分类和来源1.我国按理论体系分：中药（传统药）：指按我国传统医药理论用于防治疾病的药物。来源：自然界（动物、植物、矿物）。分类：按药理作用或功效、药用部位、化学成分、自然系统及其它。西药（现代药）：指按现代医药理论用于防治疾病的药物。来源：⑴部分来源于自然界。⑵人工合成，如化学药品。⑶生物制剂，如疫苗、抗菌素、抗毒血清等。分类：通常按药理作用分类。2.药物来源：天然药物合成药物基因工程药物

第三页，共74页。药物开发的几个阶段第四页，共74页。用药的目的预防、诊断和治疗病症。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。有计划地繁衍后代。非法滥用：兴奋剂、吸食麻醉药品、精神药品成瘾。第五页，共74页。合理用药的概念合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。但是迄今为止，对合理用药概念的界定并不明确，对其深刻内涵的理解仍然停留在字面上。合理用药概念的本质上是动态发展的。第六页，共74页。合理用药要求1985年内罗毕国际合理用药专家研讨会提出合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。第七页，共74页。合理用药标准1987年WHO的合理用药标准有5条:开具处方的药物应适宜；在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应;正确地调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；确保药物质量安全有效。

第八页，共74页。政策法规《药品管理法》《药品管理法实施细则》《药品分类管理制度》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《药品不良反应报告和监测管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家基本药品目录》《基本医疗保险药品目录》/国家食品药品监督管理局。。。。。。第九页，共74页。与临床处方相关的药品分类处方药与非处方药（OTC:绿/红）按付费方式分类：自费、医保、医保(限制性)按临床管理分类：

普通药限制性使用的普通药麻醉药品精神药品医疗用毒性药品放射性药品戒毒药品第十页，共74页。国家基本药物:为了加强国家对药品生产和使用环节的科学管理，保证人民防病治病的基本需求，适应医疗体系改革，打击药价虚高，我国政府有关部门组织制订了《国家基本药物》目录，其所列品种是专家和基层广大医药工作者从我国临床应用的各类药物中通过科学评价，筛选出来的具有代表性的药物叫做国家基本药物。这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点。第十一页，共74页。抗菌药物临床应用实行的分级管理非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物全国抗菌药物临床应用监测网全国细菌耐药监测网DDD/使用强度/送检率/切口分类（预防用药）第十二页，共74页。二、临床用药相关知识临床用药相关参数药物基本剂型、给药方式及特点药物不良反应药物相互作用特殊患者的用药

第十三页，共74页。临床用药相关参数半衰期血浆蛋白结合率生物利用度起效时间达峰时间血药浓度年龄体重体表面积肌酐清除率第十四页，共74页。药物基本剂型、给药方式及特点基本剂型：

全身用药剂型：口服[合剂、糖浆、片剂（糖丸、缓控释）、粉剂、胶囊]，舌下（片剂、气雾剂），直肠给药（栓剂、直肠灌注），吸入剂（气体、蒸汽），注射（皮下、肌肉、静脉内、输注）

局部用药剂型：皮肤（软膏、霜剂、洗剂、糊剂），感觉器官（滴眼剂/软膏、滴耳剂、滴鼻剂），口服/局部（片剂、合剂），直肠/局部（栓剂、灌肠剂），阴道（片剂、卵形剂、霜剂），吸入剂/局部（气雾剂、粉剂）

第十五页，共74页。给药方式及特点口服剂型

疗效：不确定的吸收和首过效应，逐步见效

安全性：低峰值，不确定的吸收，胃肠道刺激方便：处理（儿童、老年）注射

疗效：见效快，无首过效应，剂量准确安全性：可能过量，无菌要求高方便：疼痛，需要经专业训练的工作人员，比口服费用高舌下含服和气雾剂

疗效：作用迅速，无首过效应安全性：容易过量方便：气雾剂使用困难，片剂易使用第十六页，共74页。给药方式及特点直肠制剂

疗效：不确定的吸收，无首过效应，疗效快速安全性：局部刺激方便：恶心、呕吐和给药困难外用制剂

疗效：局部浓度高，有限的全身渗透安全性：抗生素过敏，少见副作用方便：部分阴道给药较困难吸入气体和蒸汽

疗效：见效快安全性：局部刺激方便：需经训练的工作人员处理第十七页，共74页。注射剂常见给药途径及特点给药途径吸收方式用途注意事项剂量静脉给药(IV)不需经过吸收,起效迅速可用于急救,可调整剂量,高分子量的蛋白或肽类需用此方法。适于给予大剂量液体或刺激性药物(经稀释后使用)产生药品不良反应的可能性增大,一般需要缓慢滴注。不适用于油溶液、不溶性药物(混悬液)一般5～60ml,多至数千毫升皮下注射(SC)水溶液吸收迅速,贮库型制剂吸收缓慢持久适用于不溶性混悬液及埋植剂不适于大容量溶液。因刺激性药物可能引起疼痛或坏死1～2ml肌内注射(IM)水溶液吸收迅速,贮库型制剂吸收缓慢持久适用于中等量药液,油溶液、混悬液和中药制剂,或某些刺激性物质抗凝药物不宜采用,可能干扰某些诊断试验的结果(如肌酸激酶)<5ml皮内注射(IC)药物吸收缓慢常用于过敏性试验或诊断制剂

—<0.2ml脊髓腔注射

—

—严格控制质量,其渗透压与脊髓液相等<10ml动脉给药直接进入靶组织某些抗肿瘤药物及造影剂减少刺激,提高局部药物浓度—第十八页，共74页。药物不良反应药物不良反应（简称ADR)

系指合格的药品在正常的用法用量下出现的有害的和与用药目的无关的反应。严重不良反应

引起死亡致癌､致畸,致出生缺陷对生命有危险并能导致人体永久的或显著的伤残对器官功能产生永久损伤导致住院或住院时间延长第十九页，共74页。药物不良反应药源性疾病：

药物引起的药品不良反应时间较长或发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性，器质性的损害，与药品不良反应不同的是药源性疾病并不限于正常的药物用法用量，它还包括过量和误用药物所造成的损害。药物热：

药物热即是药物本身引起的发热。在临床上常与疾病所引起的发热相混淆而不易鉴别。第二十页，共74页。药物不良反应不良反应与不良事件区分

不良反应（不良作用）是一种不良的结果，它是由药物的某种性能引起的，而不良事件是患者服药时发生的一种不良结果，它的发生不一定与这种药物有关或根本无关，这是一个重要区别点。信号(signal)

对某一不良事件和药物之间可能的因果关系所作的信息报道，这种因果关系以往完全不清楚或文字记载不完整。起动信号通常需要一篇以上报道，取决于事件的严重性和信息的质量。第二十一页，共74页。药物不良反应A型药物不良反应：剂量相关的不良反应

特点：为药理作用增强所致。常和剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低。B型药物不良反应：剂量不相关的不良反应特点：与正常药理作用无关。和剂量无关，难预测，发生率低而死亡率高。C型药物不良反应：

近年来，国外把一些潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的药品不良反应如致癌反应，或药品能提高常见病发病率的反应称为C型ADR。

特点：背景发生率高，用药史复杂和不全，反应不呈典型A型和B型，无药代动力学时间关系，期长、发生机制难以确定，重现性差。第二十二页，共74页。药物不良反应

国际医学科学组织委员会（简称CIOMS）推荐用下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率：十分常见（≥10%）常见（≥1%，〈10%）偶见（≥0.1%,<1%)罕见（≥0.01%，<0.1%)十分罕见（〈0.01%）报告的时限:一般的：一个季度新的、严重的：发现之日起15日及时：死亡第二十三页，共74页。

药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应的发生：了解患者的过敏史或药物不良反应史。老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察。孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。哺乳妇女用药应慎重选择。药物不良反应第二十四页，共74页。肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减量。用药品种应合理，避免不必需的联合应用，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。用新药应时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。应用对脏器功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能。注意药物不良反应的早期症状，以便即时停药和处理，防止进一步发展。应注意药物的迟发反应,这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。药物不良反应第二十五页，共74页。某些药物临床常见特定性的不良反应青霉素、头孢类：过敏性休克他汀类：肝损、肌肉酸痛氯吡格雷：血象变化氨基糖苷类：肾、耳毒性ACEI类：干咳、高血钾阿司匹林（长期或大剂量）：消化系统溃疡硝酸酯类：头痛硝苯地平：脸潮红、踝足浮肿胺碘酮：甲状腺功能紊乱、间质性肺炎华法林：出血地高辛：恶心、呕吐。。。。。。第二十六页，共74页。院内网药品不良反应速报表填写要求报告日期务必填写病人姓名及病历号务必填写过程描述可以套用的格式：何时出现何不良反应（尽可能描述详细），何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转药品批号务必准确填写日剂量与给药途径务必填写第二十七页，共74页。三个时间不良反应发生时间采取措施干预不良反应的时间不良反应终结时间三个项目时间初始发生时的相关症状、体征和相关检查动态变化的相关症状、体征和相关检查采取干预措施后的症状、体征和相关检查两个尽可能不良反应的表现填写时要尽可能明确具体有关的辅助检查结果要尽可能明确填写不良反应过程描述填写要求。第二十八页，共74页。药物名称滴速要求过快引起的不良反应万古霉素注射液500mg滴注时间至少60min血栓性静脉炎、红人综合征左氧氟沙星注射液每100ml滴注时间不少于60min静脉刺激征、中枢神经系统反应阿奇霉素单次静脉滴注时间不少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml注射部位疼痛、局部炎症、不良反应发生率高克林霉素注射液0.6g的本品应加入不少于100ml的输液中，滴注时间不少于60min注射部位疼痛、硬结、静脉炎控制滴速和浓度可减少药品不良反应发生第二十九页，共74页。药物相互作用药物相互作用：

指同时或前后使用两种或两种以上药物时，在体内产生作用的干扰，或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效发生量变或质变。这些药物的相互作用，可能是有利的，也可能是有害的。但一般所谓的药物相互作用都是指两种或两种以上的药物在病人体内共同存在时而产生的一种不良影响。第三十页，共74页。药物相互作用分类

根据药物相互作用机理：药剂学，药效学，药动学根据作用性质：有利的或有害的（不良的）根据不良的药物相互作用的程度：轻度的,中度的,严重的机理药剂学机理：主要是与理化性质相关

药效学机理：药效学上具有激动或拮抗作用的药物合用时

通常发生在靶部位药动学机理：吸收分布代谢消除第三十一页，共74页。药物相互作用药物相互作用临床策略

易引起药物相互作用的人群患各种慢性疾病的老年人;多器官功能障碍者;需要长期药物治疗的病人;接受多名医生治疗的病人

易引起药物相互作用的药物

华法林、地高辛、乙胺碘呋酮、氨茶碱、茶碱、苯妥英钠、红霉素、喹诺酮类、环孢素、利福平、异烟肼、酮康唑、多价金属阳离子……第三十二页，共74页。药物相互作用药物相互作用临床策略了解病人使用的所有药物利用当前的参考资料和DI软件系统尽可能少地合用药物药物相互作用的临床判定

绝对禁止;相对禁止;注意事项;引起重视;许多药物相互作用的问题可以通过相应的调整得到解决第三十三页，共74页。羟氨苄青霉素/克拉维酸钾+GS速尿+氨基糖苷类维拉帕米+美托洛尔ACEI类+螺内酯福松+其它口服药喹诺酮类（口服）+含多价金属离子的药物双膦酸类+食物培多普利+食物培菲康+口服抗生素药物相互作用实例第三十四页，共74页。药物相互作用实例华法林+水合氯醛华法林+胺碘酮（氯霉素）华法林+利福平（苯巴比妥）华法林+人参氯雷他定+青霉素皮试地高辛+葡酸钙注射液地高辛+麻黄素滴鼻液茶碱+环丙沙星西地那非+硝酸酯类药物拜斯亭事件双硫仑样反应（头孢类+酒精）。。。。。。第三十五页，共74页。特殊人群的用药老年患者：

生理生化功能通常会发生较大改变，且通常伴随多种疾患，对治疗指数低个体差异较大的药物更要重视。儿童：不是小型成人，其各种生理生化功能方面更具特性，由于小孩的年龄、体重、器官发育逐年增长，体重差异较大，用药的适宜剂量有较大差别。一般以成人剂量为基准，按小孩的年龄、体重和体表面积折算。婴儿以月计，1岁以上儿童以年龄计。第三十六页，共74页。特殊人群的用药妊娠和哺乳：用药既要考虑到药物在母体内的药动学特点及其药效发挥，还应考虑到药物经胎盘对胎儿或通过乳汁对新生儿的影响。

FDA妊娠用药的分类：A、B、C、D、X(权衡利弊，社会伦理）

几乎所有药物均能进入乳汁，并可被婴儿所吸收。（人工喂奶）

第三十七页，共74页。特殊人群的用药肝脏疾患：肝药酶活性降低，合成蛋白减少。肾脏疾患：影响药物的排泄（肌酐清除率）。肝肾疾病可能影响对胆汁的排泄。其他：胃全切、十二指肠全切、血透病人……

第三十八页，共74页。临床症状临床考虑因素

第三十九页，共74页。三、认识药品药物名称组成成分性状临床应用药理注意事项不良反应药物相互作用给药说明用法与用量制剂与规格商品的属性第四十页，共74页。认识药品药物名称：通用名（中文通用名，英文通用名）、商品名、英文名称、汉语拼音、化学名称组成成分：活性成分、非活性成分（赋形剂、助溶剂、抑菌剂、稳定剂等辅料）性状：外观理化特性临床应用：适应症（说明书以外的用法）药理学：药效学（类别、基本药理作用和作用机制、抗菌谱）、药动学(药物的起效和持续时间，吸收、分布、代谢、排泄和体外清除等)第四十一页，共74页。认识药品注意事项：

禁忌症、慎用、特殊人群（高龄、年幼、妊娠、哺乳、代谢酶缺乏者等）、用药前后需检查和监测的指标、对检验值和诊断的影响。不良反应：

副作用、过敏、耐受性、耐药性、依赖性、急性毒性（过量、误用及处理）和慢性毒性（三致），严重不良反应的处置药物相互作用：

药物—药物、药物—食物第四十二页，共74页。认识药品给药方法：

1.剂量（日剂量、起始剂量、维持剂量、最大剂量、极量）、频度、给药方式、疗程。

2.特殊人群（小、老、肝、肾、透析及其它特殊病理生理状况）、注射液配伍、特殊给药条件、特殊给药时间和方式。剂型和规格：

储藏方法、需配数量。价格及付费方式：药品管理类别：

第四十三页，共74页。认识药品商品特性：

批准文号生产批号有效期制造公司第四十四页，共74页。处方依据相关的法规相关的医院用药制度循证医学证据药品说明书标准的治疗指南或治疗路径相关文献资料专业参考书相关专家的经验患者对药物治疗可接受程度第四十五页，共74页。处方适宜性的判定适当的药物适当的剂量适当的时间适当的途径适当的患者适当的疗程适当的治疗目标第四十六页，共74页。处方管理办法第三十五条

药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）皮试药品，过敏试验及结果的判定问题；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况第四十七页，共74页。四、临床常用心血管药物强心药利尿剂调血脂药β受体阻断剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂钙离子通道阻滞剂溶栓药物抗凝血和抗血小板药物抗心律失常药物硝酸酯类药物第四十八页，共74页。钙离子通道阻滞剂注意事项

①因避免将非双氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（如地尔硫卓、维拉帕米）与β受体阻滞剂合用；②具有负性肌的CCB对心梗后伴左室射血分数下降，无症状的心力衰竭不宜应用。当发生心力衰竭合并有高血压或者心绞痛时，CCB宜选用氨氯地平或非洛地平；③CCB不能被透析；④非二氢吡啶类CCB会引起心动过缓或房室传导阻滞；

⑤不良反应：头痛、头晕、颜面潮红、下肢水肿。第四十九页，共74页。治疗高血压的口服钙拮抗剂分类类别第1代第2代第3代新型剂(IIa)新药物(IIb)硝苯地平硝苯地平SR或CR贝尼地平氨氯地平二氢吡啶尼卡地平尼卡地平SR依拦地平拉西地平非洛地平SR非洛地平尼群地平苯并噻氮草地尔硫草地尔硫草SR苯烷胺维拉帕米维拉帕米SR戈洛帕米第五十页，共74页。常用二氢吡啶类钙拮抗剂比较分类中文名T1/2（h）给药方案长效拉西地平84~6mg,1次/d氨氯地平30-502.5~10mg,1次/d中效尼群地平8-1120~60mg,2次/d非洛地平11-162.5~20mg,2次/d短效硝苯地平2.530~60mg(CR),2次/d伊拉地平8.42.5mg,2次/d尼卡地平0.5-260~90mg,2次/d第五十一页，共74页。血管紧张素转化酶抑制剂注意事项

①首剂低血压，治疗心衰从小剂量开始；②用前和使用中应检测肾功能；③有特发性的血管神经水肿应避免使用；④严重主动脉缩窄、肥厚型心肌病应慎用；

⑤禁用与双侧肾动脉狭窄,妊娠期妇女；

⑥常见不良反应：干咳、皮疹、高血钾症、味觉异常。

第五十二页，共74页。ACEI类药物(普利类药物的分类)代谢分类化学分类消除代表性药物活性药物不代谢型羧基类原型药由肾排泄赖诺普利部分代谢巯基类部分代谢由肾排泄卡托普利酯类前体药物代谢活化羧酸酯类活性代谢物由肾排泄依那普利培哚普利西拉普利活性代谢物由肝肾双通道排泄贝那普利雷米普利群多普利膦酸酯类福辛普利第五十三页，共74页。沙坦类ARB的适应症、禁忌症与ACEI基本相同ARB克服了ACEI可能产生的干咳等不良反应，故有相对较好的安全性和耐受性第五十四页，共74页。沙坦类药物药物T1/2(h)主要消除途径给药方案氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦依普沙坦2611~1512~2095~6肾脏/胆道胆道胆道/肾脏胆道肾脏/胆道胆道50mg,1次/天80mg,1次/天150mg,1次/天40~80mg,1次/天2~32mg,1-2次/天400~800mg,1次/天第五十五页，共74页。β受体阻滞剂注意事项

①β受体阻断剂减慢心率，抑制心肌，故严重心动过缓或二度、三度方式传导阻滞者禁用；②β受体阻断剂不应用于病情不稳定型心力衰竭患者，收缩压<90mmHg者不用；③β受体阻断剂可诱发哮喘，有哮喘和支气管痉挛的患者应避免应用；④脂溶性β受体阻断剂可能引起睡眠障碍，水溶性β受体阻断剂从肾脏排泄，肾受损时剂量应减少；

⑤索他洛尔可延长心电图QT间期，偶引起致命的室性心动过速，服用索他洛尔应注意避免低血钾的发生。第五十六页，共74页。选择性β1受体阻滞剂分类代表性品种T1/2（h)主要消除途径剂量短效阿替洛尔6~9主要以原形经肾消除12.5~50mg/次1~2次/d美托洛尔3~4肝代谢50~100mg/次1~2次/d长效倍他洛尔14~22肝代谢5~20mg/次1次/d比索洛尔10~12肾排泄/肝代谢2.5~10mg/次1次/d第五十七页，共74页。强心药临床上主要用于治疗急慢性心率衰竭主要分为两大类①洋地黄苷类：地高辛、两地兰②其他正性肌力药：磷酸二酯酶抑制药（米力农）

儿茶酚胺类强心药（多巴胺，多巴酚丁胺）第五十八页，共74页。地高辛注意事项：①用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿时；②本药口服吸收50%-75%，蛋白结合率低（为20%-25%）蓄积性小，过量时一般停药后1-2日中毒表现可消退；③个体差异大，需做血药浓度测定，中毒浓度>2ng/ml；④本品可通过胎盘屏障，可排入乳汁，老年人对本品耐受性低；⑤用药期间应定期监测血压，心率及心律，心电图，心功能，电解质，尤其是钾、钙、镁、肾功能；⑥不良反应：食欲缺乏，恶心，呕吐。视物模糊，色视；⑦与其产生药物相互作用的药物较高，如胺碘酮，能使其吸收增加；⑧不能与含钙注射剂合用第五十九页，共74页。利尿药利尿药是指能增加尿液生成的药物，多数利尿药作用于肾单位。适用于不同程度的高血压，心力衰竭，非心源性水肿疾病，急性中毒等。根据利尿剂的作用强度分类：⑴强效利尿药：呋塞米⑵中效利尿药：氢氯噻嗪⑶低效利尿药：安体舒通第六十页，共74页。注意事项：（1）对磺胺类和噻嗪类利尿药有交叉过敏；（2）对低钾血症，肝性脑病，超量服用洋地黄者禁用；（3）用药剂量应从小剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等不良反应的发生；（4）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐；（5）肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射，静脉用药剂量为口服的1/2时即可达到同样疗效；（6）静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释；（7）少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药；（8）大剂量静脉注射快速注射时可引起听力障碍，多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。呋塞米第六十一页，共74页。氢氯噻嗪注意事项：⑴

与磺胺类药物有交叉过敏反应；⑵老年人应用本类药物较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害；⑶应从最小