慢性稳定型冠心病长期他汀管理策略

慢性稳定型冠心病长期他汀管理策略第1页，共39页，2023年，2月20日，星期五主要内容慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义从ARMYDA-RECAPTURE看他汀对慢性稳定型冠心病患者的治疗价值临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀第2页，共39页，2023年，2月20日，星期五AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后从病理机制看临床冠心病患者类型

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372ACS病房围手术期慢性稳定型CHD门诊长期管理慢性稳定型CHD门诊长期管理斑块形成第3页，共39页，2023年，2月20日，星期五需门诊管理的慢性稳定型冠心病类型稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后第4页，共39页，2023年，2月20日，星期五从单个斑块来看似乎是稳定的。门诊管理的慢性稳定型冠心病患者，其实“不稳定”

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后斑块形成如果从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行第5页，共39页，2023年，2月20日，星期五稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6

结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。第6页，共39页，2023年，2月20日，星期五Circulation2004;110:928-933

1/3的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定型心绞痛(SAP,n=113)检测手段：IVUS用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率31％Circulation2004;110:928-933第7页，共39页，2023年，2月20日，星期五ACS患者除罪犯斑块外，

常同时有多个不稳定斑块破裂ACS(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission)除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS)患者(%)79%的患者有1个破损斑块N=24012345第8页，共39页，2023年，2月20日，星期五赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊冠心病58％北京1994-2002年因ACS入院治疗的患者中，58%既往有稳定性心绞痛或ACS病史。ACS入院患者中，

58%既往有稳定型心绞痛或ACS病史第9页，共39页，2023年，2月20日，星期五大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态慢性CHDACSPCI围术期由于不稳定斑块的存在

慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换门诊病房第10页，共39页，2023年，2月20日，星期五慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义：

防止不稳定斑块破裂，减少慢性CHD向ACS转换大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态慢性CHDACSPCI围术期门诊病房×第11页，共39页，2023年，2月20日，星期五主要内容慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义从ARMYDA-RECAPTURE看他汀对慢性稳定型冠心病的治疗价值临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀第12页，共39页，2023年，2月20日，星期五2009ACC，ARMYDA-RECAPTURE研究发表造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（229例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰剂

（228例）主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dGermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54评估长期接受他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗的疗效两治疗组的唯一差别：术前一天的剂量差别第13页，共39页，2023年，2月20日，星期五30天时主要联合终点显著降低

ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.037%GermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54第14页，共39页，2023年，2月20日，星期五ARMYDA-RECAPTURE：

术前一天负荷量他汀治疗获益机制何在？LDL-C降低？多效性？or第15页，共39页，2023年，2月20日，星期五除LDL-C外，多种因素影响事件风险InducementforCHDcomparedtoriskforcaraccident

超载= LDL过高

刹车失灵= 内皮受损

疲劳驾驶= 炎症反应

超速行驶=加剧氧化

路面结冰= 斑块活跃

第16页，共39页，2023年，2月20日，星期五AMYDA-RECAPTURE讨论获益机制：多效性降低内皮炎症反应促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮抗血小板聚集JAmCollCardiol2009;54:000–000多项研究显示：阿托伐他汀的多效性呈剂量依赖第17页，共39页，2023年，2月20日，星期五阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增强型MRI信号强度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增强型MRI信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低巨噬细胞活性低高阿托伐他汀的抗炎症作用具有剂量依赖性P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00第18页，共39页，2023年，2月20日，星期五阿托伐他汀的抗血小板作用同样具有剂量依赖性JAmCollCardiol2007;49:1035–42LDL-C降幅相同情况下，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，10mg组未显示降低阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麦布阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麦布第19页，共39页，2023年，2月20日，星期五可见的生化指标：LDL-C他汀不可见的病理机制：内皮受损炎症反应氧化反应血小板聚集从可见的生化指标到不可见的病理变化

ARMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深层获益机制达标是关键可见的事件强化他汀治疗是关键第20页，共39页，2023年，2月20日，星期五EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。2006年ESC稳定型心绞痛防治指南：

充分肯定了大剂量阿托伐他汀的降脂外作用EuropeanHeartJournal2006;27:1341-1381第21页，共39页，2023年，2月20日，星期五ARMYDA-RECAPTURE专家述评，

在PCI围手术期患者中，他汀正成为非常上游的治疗

无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀可能应该与阿斯匹林和氯吡格雷一样成为首先使用的药物。

我相信他汀正成为非常上游的治疗/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)第22页，共39页，2023年，2月20日，星期五鉴于ARMYDA的强大证据，

中国专家对PCI围手术期他汀使用提出新建议PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前2个月严格使用阿托伐他汀40mg/d）ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE门诊长期随访阿托伐他汀20-40mg/d，至少使用2年PROVE-ITIDEAL-ACS第23页，共39页，2023年，2月20日，星期五AMYDA-RECAPTURE

对慢性稳定型冠心病他汀管理有何启示？大剂量他汀能带来更强的多效性，更多降低事件，慢性稳定型冠心病也应考虑使用大剂量他汀降低LDL-C不是他汀获益的唯一机制，慢性稳定型冠心病他汀管理，应从关注LDL-C达标，提升至关注事件的降低第24页，共39页，2023年，2月20日，星期五2006年ESC稳定性心绞痛防治指南强调：

（鉴于他汀存在多效性）对稳定性心绞痛治疗推荐，不只依据胆固醇水平，更要依据患者心血管危险程度所有冠心病患者都应使用他汀治疗高危冠心病患者（心血管死亡风险>2%/年）推荐大剂量他汀治疗第25页，共39页，2023年，2月20日，星期五主要内容慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义从ARMYDA-RECAPTURE看他汀对慢性稳定型冠心病的治疗价值临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀第26页，共39页，2023年，2月20日，星期五RCT？？？剂量与时间能否利于减少事件长期使用的安全性是否已证实有无CHD二级预防ACS证据多维梳理循证，指导临床实践第27页，共39页，2023年，2月20日，星期五多维梳理冠心病证据，行之有据CHD临床随机对照实验（RCT)类型人群剂量时间第28页，共39页，2023年，2月20日，星期五CURVESNASDACPediatricsStudy降脂疗效临床终点替代终点非心血管亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVEIT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVEIT*代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过400项临床研究项目入选患者超过80,000名循证证据的类型梳理：

阿托伐他汀各类型均具有丰富的研究证据类型第29页，共39页，2023年，2月20日，星期五阿托伐他汀VS瑞舒伐他汀斑块证据：

阿托伐他汀稳定逆转斑块证据“多”且“一致”颈动脉超声评估CIMTASAP：逆转ARBITER：逆转METEOR：未逆转阿托伐他汀瑞舒伐他汀颈动脉内膜组化分析ATROCAP：稳定IVUS评估斑块体积GAIN：稳定ESTABLISH：逆转REVERSAL：阻断（阳性药物对照）ASTEROID：逆转

(自身对照)类型第30页，共39页，2023年，2月20日，星期五循证证据的人群梳理：

主要他汀类药物针对不同人群的证据比较ACSCHD一级预防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）人群第31页，共39页，2023年，2月20日，星期五16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二级预防研究一级预防研究4.8年辛伐他汀20~40mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年结束）3.3年（提前2年结束）普伐他汀40mg立普妥10mg常规治疗80mg安慰剂80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVEITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838)

ASCOT高血压(n=10,305)阿托伐他汀剂量对照组研究时间P<0.000122％P<0.00111％P=0.0716％P=0.048事件事件事件事件事件事件卒中SPARCL卒中(n=4,731)36％P=0.000537％P=0.00151％16％P=0.005事件16％P=0.05事件80mg安慰剂4.9年1.SeverPS,etal.Lancet.2003;361:1149–1158.2.ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685–696.3.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-228.4.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.5.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445.6.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718.7.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1459-1504.8.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559各种人群的临床终点证据一致证实：

阿托伐他汀显著降低各类人群的心血管事件人群第32页，共39页，2023年，2月20日，星期五阿托伐他汀6项研究影响血脂指南更新13546*10*六项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVEIT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新。第33页，共39页，2023年，2月20日，星期五临床证据的剂量、时间梳理：

长期、大剂量他汀治疗，更多降低事件研究入选患者治疗干预时间事件降低TNTIDEALGREACEALLINCEPROVEITHPSCHDCHDCHDCHDACS二级/一级预防阿托伐80mgvs.10mg阿托伐80mgvs.辛伐20-40mg阿托伐平均24mgvs.常规阿托伐平均40mgvs.常规阿托伐80mgvs普伐40m辛伐40mgvs安慰剂4.9年4.9年3年4.5年2年5年22%p<0.00111%P=0.0751%P<0.000117%p=0.02616%p=0.00513%P=0.00031.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

2.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445

3.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2284.JAmCollCardiol2004;44:1772–95.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1459-15046.Lancet2002;360:7–22药物剂量：阿托伐20—80mg；干预时间：2—5年剂量时间第34页，共39页，2023年，2月20日，星期五AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日治疗3年更多降低冠心病患者心血管事件-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右剂量时间第35页，共39页，2023年，2月20日，星期五2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）：

各他汀的“规定日剂量”均一致增加http://www.whocc.no/atcddd/之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀