甲状腺疾病甲亢课件

甲状腺疾病

复习甲状腺激素的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素，对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性甲状腺功能亢进症

Hyperthyroidism

简称甲亢，是常见的内分泌疾病；为多种病因导致TH分泌过多的临床综合征，其分类如下：

甲状腺功能亢进原因非甲状腺功能亢进原因1.弥漫性毒性甲状腺肿(GD）1.亚急性甲状腺炎2.甲状腺腺瘤2.桥本甲状腺炎3.垂体性甲亢3.外源性甲状腺激素替代4.碘甲亢4.异位甲状腺激素产生5.滤泡甲状腺癌5.产后甲状腺炎等等弥漫性毒性甲状腺肿即Graves病（GD），最常见，占全部甲亢的80~85%；患病率约1.2%，中青年女性多发，是TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。

病因与发病机制为自身免疫性疾病遗传基础(与HLA有关)，由于感染、精神创伤等诱因，导致自身免疫功能紊乱可合并其他自身免疫疾病血中淋巴细胞增多，甲状腺、淋巴结、脾脏中也增多血液中存在多种自身抗体，特别是TRAb中的TSAb是其致病抗体病因与发病机制TSAb在GD中具有重要意义：未治的甲亢TSAb阳性率可达90%以上，治疗或缓解后其水平下降或转阴GD患者TSAb阳性者，停用ATD后复发率高GD复发，TSAb再度增高GD妊娠TSAb阳性者，新生儿易发生甲亢

TSAb免疫学来源和本质特征尚未明确。

分子模拟学说：有人认为GD与感染有一定关系，根据抗原的交叉反应性原理，某些微生物与机体组织有共同的抗原性，即分子模拟学说。病因与发病机制临床表现－－甲状腺毒症一.甲状腺毒症（一）高代谢综合征交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速疲乏无力怕热多汗皮肤潮湿多食易饿体重下降,等

（二）精神神经系统神经过敏、多言好动、紧张急躁、失眠注意力记忆力下降腱反射亢进，可有手、眼睑震颤少数表现为淡漠型甲亢，老年人多见

临床表现－－甲状腺毒症（三）心血管系统心慌、气短、胸闷，重者出现甲亢性心脏病1、心动过速常为窦性，休息时仍快（特征）2、S1亢进，SM3、心律失常心房颤动多见4、SP↑，DP↓，脉压↑5、心脏增大临床表现－－甲状腺毒症

（六）造血系统WBC↓，plat寿命及功能↓，淋巴细胞↑，贫血（七）生殖系统女性：月经减少、闭经、不育男性：阳痿

临床表现－－甲状腺毒症二、甲状腺肿常有不同程度的甲状腺肿大轻中度、弥漫性、对称性、质地不等,无粘连，活动，无压痛，可有震颤及血管杂音（特征之一），甲状腺上下极较明显少数可无甲状腺肿大，或异位，需核素扫描或X线检查甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系临床表现－－甲状腺肿三、眼征约25~50%，突眼为重要、特异的表现之一。突眼可与甲亢同时或先后出现，少数仅有突眼。按病变程度分为单纯性和浸润性突眼（一）单纯性突眼（良性、非浸润性）1、眼球突出突眼度19-20mm2、瞬目减少3、上眼睑挛缩，睑裂增宽4、向上看前额皮肤不能皱起，向下看上眼睑下降障碍5、辐辏反射不良其发生与交感神经兴奋、眼肌张力增高有关临床表现－－眼征（二）浸润性突眼GO多见于成年患者，预后差见后述

临床表现－－眼征特殊临床表现

一、甲状腺危象为GD的危重状态，多见于较重甲亢未治疗或治疗不充分。发病的相关因素有：TH明显增高，增高的速度更重要；机体对TH的耐受性下降。常见诱因：1、感染2、手术、创伤3、严重精神刺激4、使用过量TH制剂，等表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心动过速（P>140次/min）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克、昏迷

五、亚临床甲亢

T3、T4正常，TSH降低，一般无甲亢症状。少数发展为临床甲亢，或对心脏、骨骼造成一定的不良影响。如果TSH降低为持续性，应定期复查

特殊临床表现六、妊娠期甲亢

1.妊娠期雌激素↑,TBG↑,T3、T4相应↑诊断依赖FT3、FT4↑，TSH↓2.妊娠一过性甲状腺毒症：HCG在3个月达到高峰，其与TSH的a亚基相同，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生甲亢3.新生儿甲亢4.产后易发生GD或GD易复发特殊临床表现

特殊临床表现七、胫前黏液性水肿

为自身免疫所致，约5%的GD伴发多见胫骨前下1/3处，也见于足、踝、手等处常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数mm到数cm；可瘙痒、感觉异常。橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿

特殊临床表现

八、Graves眼病(GO)

甲亢与GO的关系：43%同时发生，44%先有甲亢，5%的患者以眼病为主，无甲亢表现，称甲功正常型Graves眼病。男性较多见突眼度＞正常上限4mm，重者可达30mm突眼度不等（相差3mm），复视眼球活动受限，眼球固定结膜充血水肿，异物感，畏光流泪，胀痛视力下降眼睑肿厚、闭合不全，角膜暴露、溃疡、穿孔，失明怀疑GO要进行眶后CT或MRI检查部分患者的预后较差

甲亢突眼辅助检查一、TH测定TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，不同类型、不同病程可有差异。TT3、TT4与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响。FT3、FT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定，真正反应甲状腺功能状态。

二、TSH测定

是反映甲状腺功能的最敏感指标检验方法越来越先进，越敏感（敏感TSH,超敏TSH)GD患者TSH↓是亚临床甲亢的诊断标准三、甲状腺131I摄取率

是一传统的检查方法正常值；3h5~25%，24h20~45%，高峰在24hGD：3h>25%，24h>45%，高峰前移降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢

辅助检查

四、甲状腺抗体测定TRAb测定是诊断GD的指标之一TSAb对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要价值若TGAb、TPOAb长期阳性、滴度较高，可能发展为自身免疫性甲减。

辅助检查五、CT和MRI突眼时进行相关检查，排除其他病因，了解眼外肌受累情况

六、甲状腺放射性核素扫描

对于判断甲状腺的大小、性质有一定意义

辅助检查诊断诊断程序：--甲状腺毒症的诊断测定TH、TSH--确定甲状腺的功能状态--确定病因如GD、甲状腺腺瘤等

诊断

一、甲亢的诊断1.高代谢的症状、体征2.甲状腺肿大3.T4增高、TSH降低注意特殊情况，如淡漠型甲亢、T3型甲亢、甲状腺无肿大者二、GD的诊断1.有甲亢2.甲状腺弥漫性肿大3.眼征4.胫前粘液性水肿5.相关抗体阳性1、2项是必备条件，3、4、5是辅助条件

鉴别诊断一、甲状腺毒症原因的鉴别甲亢所导致的甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是亢进的，如GD、甲状腺腺瘤等破坏性甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是减退的，如亚急性甲状腺炎等

鉴别诊断二、甲亢的原因鉴别甲亢所导致的甲状腺毒症要鉴别其原因，主要靠放射性核素扫描和B超--GD核素均匀增强--多结节性毒性甲状腺肿核素分布不均匀，灶状增强或减弱--甲状腺自主高功能腺瘤肿瘤区核素聚集，周边稀疏，甲状腺B超可见肿瘤治疗目前还没有针对GD的病因治疗治疗措施包括：1.基础治疗2.药物治疗（ATD）3.放射性碘治疗(131I)4.手术治疗－－基础治疗一、基础治疗

适当休息，避免精神刺激、情绪激动及过度劳累，镇静剂应用，避免惊险刺激的影视、书籍补足热量，加强营养，高蛋白，高维生素限碘尽量限制碘的摄入（碘盐、海带、含碘的中药、西药、碘酒等），但做不到完全无碘。过多的碘可以加重和延长病程，增加复发基本知识教育

二.药物治疗（一）抗甲状腺药物（ATD)常用药物：硫脲类丙硫氧嘧啶(PTU)咪唑类甲巯咪唑(MMI)作用机制：抑制TH合成（不影响释放）免疫抑制作用（TRAb、TSAb下降）抑制T4向T3转换（PTU）治疗－－药物治疗治疗－－药物治疗

PTU：血浆半衰期1h，以甲状腺、肾上腺、骨髓浓度高，透过胎盘、乳汁较少。可以抑制TH转换，作用快，消除快。

MMI：

全身广泛分布，能透过胎盘、乳汁。血浆半衰期6h，代谢缓慢，维持时间长，不抑制TH转换。治疗－－药物治疗ATD治疗适应症：（1）病情轻、中度（2）甲状腺轻、中度肿大（3）20岁以下（4）孕妇、高龄或由于其他疾病不适宜手术(5）手术前和131I治疗前的准备（6）手术后复发，不宜用131I治疗

ATD治疗三阶段：初治期减量期

维持期疗程≥1.5年治疗－－药物治疗疗程≥1.5年1、初治期PTU300~450mg/d(或MM30~40mg/d)至症状缓解或TH恢复正常6~8w2、减量期

每2~4w减量一次，每次减50~100mg至症状完全消除、体征明显好转3~4m3、维持期50~100mg/d，停药前可再减半

一般不宜中断治疗，除非有严重不良反应定期复查随访治疗中如症状缓解而甲状腺肿大、突眼加重、甲减，可适当减少ATD剂量，加用甲状腺制剂治疗－－药物治疗ATD不良反应：

1.粒细胞减少或缺乏常见且重要WBC<3X109/L,N<1.5X109/L时停药，并治疗甲亢也可以导致白细胞减少，必须检查和定期复查血常规2.皮疹使用抗过敏药物，严重时及时停药3.肝损害甲亢也可有转氨酶升高，ATD治疗前后要检查肝功能4.其他消化道反应、血管炎等治疗－－药物治疗ATD停药指标一般认为维持12–24个月可以停药甲状腺明显缩小、TSAb转阴预示甲亢可能治愈治疗－－药物治疗ATD优点：1.疗效较肯定(50%)2.安全、经济、方便3.很少引起永久性甲减4.是基础疗法，效差时可换用其他方法

ATD缺点：

1.疗程长2.复发率高（50%）3.可有继发失效4.少数有严重不良反应治疗－－药物治疗治疗－－药物治疗

(二）其他药物

1.复方碘溶液仅用于手术前准备和甲状腺危象减少甲状腺充血，抑制TH合成、释放和转换其作用为暂时性，一般2~3w2.ß受体阻断剂手术前准备、甲状腺危象、放射碘治疗前后辅助用药抑制交感神经兴奋症状，抑制激素转换，使症状缓解较快；普萘洛尔10~40mg，tid，或阿替洛尔

注意：支气管哮喘、慢阻肺、心脏传导阻滞禁用，怀孕患者慎用普萘洛尔治疗－－药物治疗（三）中药

中医把甲状腺疾病归于“瘿病’范畴，使用软坚化结的中药，如海藻、昆布等Graves病避免使用含碘中药，包括含碘的膏药甲亢属于阴虚阳亢、气阴两虚，可以根据辩证选择滋阴降火、益气养阴的中药注意：一些中成药含有碘剂治疗－－放射碘治疗三.放射碘治疗原理：释放B射线，破坏甲状腺组织，其射程仅2mm，很少影响周围组织。治疗后细胞死亡，最后大部分腺体被结缔组织代替，而消除甲亢症状和体征。抑制甲状腺内自身抗体生成安全简便，花费少、效益高，总有效率95%，治愈率超过85%，复发率不到1%

适应症:

1.成人GD伴甲状腺肿大II度以上；2.ATD治疗失败或过敏；3.甲亢手术后复发；4.甲亢性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病；5.甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少；6.老年甲亢；7.甲亢合并糖尿病；8.毒性结节性甲状腺肿；9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢

治疗－－放射碘治疗

治疗－－放射碘治疗

相对适应症：

1.青少年和儿童甲亢，ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；2.甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；3.Graves眼病，轻度和稳定期的中、重度病例可以单独使用，进展期者加用泼尼松。治疗－－放射碘治疗禁忌症：妊娠和哺乳

治疗前准备：

停用含碘药物及食物一周以上（包括抗甲状腺药物），但重症甲亢应先用抗甲状腺药物治疗，症状缓解后方可用131I；测定甲状腺摄131I率，有效半衰期；正确估算甲状腺重量。治疗－－放射碘治疗

治疗后注意事项：服药后应休息2周，避免剧烈活动，精神刺激，预防感染，预防甲亢危象的发生；切勿揉压甲状腺；服用131I后2周内禁用含碘食物与药物，以免影响131I的重吸收而降低疗效；应避孕6个月。

治疗－－放射碘治疗疗效评价与随访：

口服131I后，一般2~3周后逐渐出现疗效：症状缓解，甲状腺缩小，体重增加，2~3月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例131I的治疗作用可持续到半年。一次治愈率可达53%~77%，有效率达95%以上。

治疗－－放射碘治疗并发症：

1.主要是甲减。每年增加5%，5年达到30%，10年达到40~70%。

共识：甲减是131I治疗难以避免的结果，要权衡甲亢和甲减后果的利弊，治疗前要让患者知情同意并签字。发生甲减后使用甲状腺素替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。

2.其他放射性甲状腺炎等

治疗－－放射碘治疗甲亢131I治疗前治疗后四手术

一般采用甲状腺次全切除术适应症：中重度甲亢，长期服药无效、复发或不愿长期服药甲状腺肿大显著，有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢治疗－－手术禁忌症：恶性突眼较重者合并较重的心、肝、肾疾病不耐受手术者妊娠初3个月和第6个月以后术前准备：首先使用ATD控制症状,手术前7~10d口服碘剂并发症：出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺危象、神经损伤、甲旁减、甲减（10~15%）治疗－－手术五、甲状腺危象的防治1.去除诱因；2.抑制TH合成PTU600mg，继之200mgtid，病情缓解后减量；3.抑制TH释放使用PTU1h后给予碘剂，口服或静滴；4.普萘洛尔20-40mg,q6-8h,口服，或1mg稀释静滴5.氢化可的松50-100mg加液静滴，q6-8h1次；6.降低TH浓度：透析、血浆置换；7.对症及支持治疗、后续治疗。治疗－－甲状腺危象六、Graves眼病的治疗根据GO病情选择治疗方案1.轻度GO

一般呈自限性，控制甲亢和局部治疗。保护眼睛保护角膜人工泪液高枕位戒烟控制甲亢治疗－－Graves眼病2.中度、重度GO除以上治疗外，可给以强化治疗1）糖皮质激素：泼尼松口服，或甲泼尼龙静滴注意药物不良反应：中毒性肝损害、甚至死亡2）放射治疗3）眶减压术4）控制甲亢维持甲状腺功能正常对GO是有益的治疗－－Graves眼病

治疗－－合并妊娠七、妊娠期甲亢的治疗甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：1.ATD首选PTU,用较小剂量，控制后尽快减至维持量维持甲功略高于正常慎用L-T42.禁用131I治疗,3m胎儿有聚碘功能3.一般不进行手术，如必须手术，可于妊娠4~6m进行慎用普萘洛尔可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制产后GD易复发或加重，ATD剂量也常增加产后哺乳可以选择PTU八、甲亢性心脏病的治疗1.ATD足量，尽快控制甲状腺功能2.131I使用ATD控制甲状腺毒症后，尽快大剂量131I破坏甲状腺组织，可以同时使用普萘洛尔等，治疗后再配合使用ATD3.普萘洛尔4.强心、利尿治疗治疗九、胫前粘液性水肿的治疗

轻者可不治疗重者使用倍他米松软膏局部外用，每晚一次，疗程一年八、主要护理诊断营养失调：低于机体需要量

与代谢增高有关。活动无耐力：

与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关自我形象紊乱：

与甲亢所致突眼，甲状腺肿大或手术引起的疤痕等形体改变有关。潜在并发症：甲状腺危象

与代谢紊乱、甲状腺素分泌过多有关九、护理措施心理护理1.让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善。

2．减少不良刺激，合理安排生活。

3．以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系。护理措施饮食护理饮食：高热量、高蛋白