妊娠生物化学课件

第十七章

妊娠的生物化学检验

KEYPOINTSChangesofbiochemistryongravidasduringgestationalperiod.Earlylaboratoryinvestigationofnormalandabnormalgestations.Healthyevaluationofgravidasandfetus.Laboratoryassessmentinbiochemistryofthespecialandcomplicateddiseasesofgestations.Correlatedmarkersofneonataldiseases.MajorObjectives了解妊娠期母体的代谢改变和内分泌改变；妊娠与相关疾病的生物化学检验。熟悉正常妊娠和异常妊娠；孕妇的健康评价；新生儿代谢特点。掌握正常和异常妊娠的生物化学检验；胎儿的健康评价；新生儿疾病筛查。重点母体血清及尿液hCG的检测；母体血清hPL的检测；羊水的检测。难点胎儿肺成熟度评价实验；新生儿筛查。第一节妊娠及其生物化学特征

妊娠属于正常生理现象。妊娠期间由于胎盘生长发育的需要，母体各系统发生了一系列适应性变化，妊娠期母体生殖系统尤其是子宫变化最大；其它如卵巢、输卵管、阴道、会阴也会不同程度的变化；乳房虽非生殖系统，妊娠期也有明显变化。母体各系统相应功能及代谢。一、妊娠

了解胚胎和胎儿的生长发育、胎盘在妊娠中的作用、羊水的组成，有助于理解实验室检查在妊娠监护上的应用。卵子从卵巢排出↓输卵管↓伞部的检拾作用输卵管↓收缩

迅速送至壶腹部↓受精卵(孕卵)进入宫腔↓约3～4天的细胞反复分裂(卵裂)↓输卵管子宫端(桑椹胚)↓宫腔(继续分裂),体积增大(称为囊胚)（二）胎盘（placenta）

是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有多种功能。

1.胎盘的功能：

胎盘具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。

2.胎盘激素:蛋白类激素：hCG、胎盘催乳素（placentallactogen,PL）等。甾体类激素（steroidshormone）：孕酮、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等。分泌动态：自末次月经第一天算起约40天hCG迅速增加，孕8～10周达高峰，12周后迅速下降，直至分娩末期一直保持低水平；约产后5～6天转阴性。生物活性：维持黄体继续发育，黄体肿大，甾体激素分泌增加，有利于妊娠的继续。②人类胎盘催乳素（HPL）：多肽类激素，含190个氨基酸残基产生部位：合体滋养层细胞分泌动态：受孕后3周即可在绒毛内测出，孕5～8周用放免法在母血内测出hPL，随妊娠进展hPL持续增加至妊娠末期母血中hPL浓度与胎盘大小成正比。生物活性:①促进乳腺发育，为产后泌乳作准备；②参与脂肪代谢：通过脂解作用使游离脂肪酸增加，同时抑制糖的利用和糖异生从而节约了葡萄糖hPL促进胰岛素生成使母血胰岛素增加而有利于蛋白质合成，保证了葡萄糖、游离脂肪酸、氨基酸源源不断地输送给胎儿，有利于胎儿生长。（2）胎盘分泌的甾体激素:主要有雌激素及孕激素①雌激素:

雌酮（E1）、雌二醇（E2）、雌三醇（E3）

孕妇尿中雌激素总量中约有90％是E3。产生部位：与非孕期不同，妊娠期雌激素是由母、儿双方即胎儿－胎盘复合体所产生。胎儿肾上腺分泌大量脱氢表雄酮硫酸酯(DHEAS)→胎儿肝脏内经16α-羟化酶A作用→16α-羟脱氢表雄酮硫酸酯→至胎盘→合体细胞内经硫酸酯酶作用去硫酸根→16α-羟雄烯二酮→芳香化酶芳香化→E3→从母体尿中排出。E3是由胎儿肾上腺、肝脏、胎盘相互作用合成的。从母体血、尿、羊水测定E3含量可了解胎儿在宫内情况。E3在胎儿肝内经15α-羟化酶作用最终生成雌四醇。生物活性：在妊娠期包括生殖系统在内的各个系统变化都与雌激素的作用有关。

羊水的来源：

①早期：由母体血清通过胎膜进入羊膜腔的透析液②中期：胎儿尿可能为羊水重要来源羊水量:

随妊娠时间而不同妊娠12周——50ml20周——400ml36～38周——1000～1500ml

足月——800ml（三）羊水（amnioticfluid）：充满于羊膜内的液体。羊水功能：保护胎儿、保护母体羊水检查：了解胎儿性别、胎儿成熟度、诊断某些遗传性疾病羊水检查在临床应用越来越多二、妊娠期的母体代谢改变

妊娠期母体主要代谢改变是血容量、血液成分及生物化学改变，肾脏功能也发生相应改变。（二）母体生物化学变化

蛋白质、脂肪、葡萄糖、电解质、维生素等需要量增加（VitA、VitD、VitC增加）

1.碳水化合物妊娠期胰岛功能旺盛

①孕妇对胰岛素的需要量增加——与人类胎盘生乳素及皮质醇等激素作用有关。②胎盘产生的蛋白溶解酶——胰岛素酶，具有降解胰岛素使它失去活性的作用。因此妊娠期需要胰岛产生更多的胰岛素来保持母体血糖的恒定。3.蛋白质代谢蛋白质合成＞分解——氮正平衡血浆球蛋白浓度轻度增加CBG、TBG和SHBG明显增加IgG轻度下降、IgD增高、IgA、IgM水平基本不变。

4.水和矿物质代谢

妊娠期机体水分增加；需要大量钙、磷、铁；妊娠晚期应补充维生素D、钙及铁剂。（三）母体肾功能的变化

肾小球滤过率（GFR）增加；尿素及肌酐浓度将轻度增加；血清尿酸浓度水平高于非妊娠期；孕妇肾糖阈降低可导致糖尿。三、妊娠期的母体内分泌改变妊娠期肾上腺肥大，束状带增宽，肾上腺皮质的两个主要激素：皮质醇，醛固酮均增加。（一）

孕酮

（二）肾上腺皮质激素妊娠早期，人类绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要由胎盘产生足够孕酮。

（三）甲状旁腺素（PTH）

妊娠早期孕妇血浆PTH水平降低，妊娠中晚期逐渐升高。（四）甲状腺激素（thyroidhormone）

妊娠期TT4和TT3浓度升高，而妊娠中、晚期FT4浓度轻微降低。

第二节正常及异常妊娠的生物化学检验

一、妊娠的早期生物化学检验

妊娠早期，通过测定孕妇血液、尿液中的hCG，可作出妊娠的诊断。血清、尿液绒毛膜促性腺激素(hCG)的测定—早孕诊断确定妊娠最重要的标志是定量血液或尿hCG。当尿hCG含量超过停经后第一周的含量时，即可诊断妊娠。而且血清妊娠定量实验可更早地预测早期妊娠。目前已有多种hCG测定方法：HAI、LAI、RIA、ELISA、GICA、CIA、FIA等。GICA由于具有快速、敏感和操作简便的特点成为目前应用最广泛的方法。二、异常妊娠

怀孕期间有许多异常现象可能发生，导致异常妊娠。在此主要介绍异位妊娠（ectopicpregnancy）和妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease,GTD）。（一）异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠（tubalpregnancy）卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹腔妊娠（abdominalpregnancy）阔韧带妊娠（broadligamentpregnancy）宫颈妊娠（cervicalpregnancy）

(二)

妊娠滋养细胞疾病

GTD是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）等。1、葡萄胎：

由于滋养层细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的小泡，相互间有细带相连，如成串的葡萄状。病变的绒毛失去吸收营养的功能，致使胚胎早期死亡，经自溶而被吸收。临床表现：停经及阴道出血，子宫异常增大，妊娠中毒症的症状等。尿妊娠试验：＜12周，尿稀释试验1：512阳性以上12周后在1：256阳性以上——诊断价值

2、恶性葡萄胎：

葡萄胎的小泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其它部位发生转移者称之。

5%～20%由葡萄胎恶变成诊断：

葡萄胎排空后＞2个月尿妊娠试验仍持续阳性或一度阴性后有转阳性者，诊断性刮宫。3、绒癌：

绝大多数绒癌的发生与妊娠有关，40%～50%继发于葡萄胎后，30%继发于流产后，20%～30%继发于足月产之后。三、异常妊娠的生物化学检验

胎盘分泌和产生的激素在数量和活性等方面发生较大改变时，可使孕妇体内各系统发生一系列病理变化。通过这些激素的测定，可以了解妊娠期母体变化，有助于作好孕期疾病的早期诊断和治疗。

（一）母体血清及尿液hCG检测

（二）母体血清hPL检测

第三节孕妇与胎儿的健康评价

一、孕妇的健康评价

相关的实验室检测：红细胞比积、ABO血型、Rh血型、红细胞抗体筛查、尿液分析、风疹病毒效价、脱落细胞涂片、快速血浆反应素实验、淋球菌培养以及乙肝表面抗原检查等。对高危人群应作肝炎病毒、HIV及禁忌药物的筛查。

二、胎儿的健康评价

临床上常常通过检测胎儿肺成熟度来了解胎儿成熟情况。胎儿先天性缺陷常用筛查指标：母体血清AFP、hCG、游离E3检测及羊水中AFP测定，卵磷脂／鞘磷脂比值测定，睾酮测定等。（一）胎儿肺成熟度评价试验

检测胎儿肺表面活性物质的方法主要有六种：1.卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）2.羊水双饱和磷脂酰胆碱（DSPC）测定3.磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)测定4.泡沫稳定性实验（foamstabilityindex，FSI）5.荧光偏振(fluorescencepolarizationassay，FPA)6.薄层小体计数（lamellarbodiescounts）

（二）胎儿先天性缺陷常用筛查指标

1、常见胎儿先天性缺陷

（1）神经管缺陷

神经管缺陷发生于胚胎发生期。测定母体AFP水平，可检出约90%的开放性神经管缺陷。（2）Down综合征

这种综合征是最常见的染色体的严重病变，是由于21号染色体长臂1区到3区（q22.1～q22.3）的额外复制所致，（3）18三体综合征

这种染色体病的病因是减数分裂时染色体不分裂，造成胎儿18号染色体额外复制。

2、胎儿先天性缺陷常用筛查指标

（1）母体血清AFP、hCG、游离E3检测

AFP、hCG、游离E3是胎儿先天缺陷母体血清筛查最重要的三个指标。常以hCG为基础，组合二联试验（AFP和hCG）或三联试验（AFP、hCG和游离E3）。（2）羊水的检测

①AFP测定

AFP对诊断胎儿开放性神经管缺陷（neuraltubedefects,NTDs）有重要价值，NTDs胎儿的羊水AFP值可比正常高3～30倍。②卵磷脂／鞘磷脂（L/S）比值测定

胎儿肺泡表面的脂类活性物质主要为L与S，系维持肺稳定性的重要物质，两者均可进入羊水内。L／S比值目测结果临床意义≤1L点≤S点不成熟值，几乎都发生RDS≤1.5L点略＞S点不成熟值，发生RDS危险为73%≥1.5～1.99L点＞S点可疑值，50%发生RDS＞2（2～3.4）L点明显＞S点成熟值，提示胎肺成熟L／S比值与胎肺成熟度的关系

③羊水肌酐的测定

羊水中的肌酐来自胎尿，因而它的含量能反映胎肾发育成熟度。

④睾丸酮的测定

羊水睾丸酮浓度可预测胎儿性别。

⑤胰岛素样生长因子（insuline-likegrowthfactors,IGFs）的测定IGFs主要有两种，即IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ。羊水中的IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ可能在调节胎盘和胎儿生长发育中起着重要作用,胎儿和新生儿大小与IGF-Ⅰ浓度良好相关,羊水中IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ水平降低可能是导致FGR的重要原因之一。羊水标本抗凝后可采用放射免疫法（RIA）测定羊水上清液中IGFs浓度。第四节妊娠与相关疾病的生物化学检验

一、

妊娠期特有疾病妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）HELLP综合症（hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLPsyndrome）

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP）（一）

妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病分为轻、中、重三型，重型妊娠期高血压疾病又包括先兆子痫和子痫。先兆子痫的特征是在妊娠20周后血压≥160/110mmHg、++～++++蛋白尿伴水肿，在先兆子痫的基础上有抽搐及昏迷即为子痫。2.生物化学检验（1）血液学检查：低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础。（2）尿液检查：妊娠期高血压疾病患者出现不同程度的蛋白尿，尿蛋白≥300mg/24h，其含量随病情而异。

（3）其他：ALT、AST升高，清蛋白缺乏的低蛋白血症，A/G比值倒置，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。

以溶血、肝脏酶谱升高、血小板减少为临床特征。5%病人发生黄疸，LDH浓度急剧升高，AST和ALT达正常上限的2～10倍。（三）妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。

（二）

HELLP综合症1.生物化学检验（1）血清胆汁酸测定

血清胆汁酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据，测定母血胆汁酸是早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和即使监护、处理均有参考价值。（2）肝功能测定

二、妊娠合并内科疾病

妊娠期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）。妊娠期可出现许多独特的肝功能紊乱，尤其以急性肝炎常见。急性肾盂肾炎与慢性肾炎也较常见。（一）

糖尿病妊娠前已有糖尿病GDM＞80%1.发病机制及对妊娠的影响（1）发病机制（2）对妊娠的影响2.生物化学检验

（1）血糖测定（2）OGTT（二）急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠这一特殊的生理时期，肝炎不仅使病情复杂化，也对胎儿产生一定的影响。

生物化学检验

1血清学检查

2肝功能检测

（三）肾脏疾病妊娠能使已有的慢性肾炎加重，妊娠后患急性肾盂肾炎的危险性增加。1.

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症，多发生于妊娠晚期及产褥早期。实验室检测血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞。尿培养细菌阳性，多为大肠杆菌。急性期肾功能多无改变。

2.慢性肾炎

一旦血压超过160/110mmHg，血肌酐＞265.2mol/L，积极治疗仍不能控制时，应终止妊娠；血压在150/100mmHg以下，血肌酐＜132.6mol/L可以继续妊娠，但应对母儿进行全面监护。每月测定肾功能，定期检查血红蛋白及血清清蛋白，纠正贫血及低蛋白血症。密切监测胎盘功能、胎儿生长发育情况及胎儿成熟度。第五节新生儿代谢特点与新生儿筛查

新生儿在代谢的某些方面与成人有较大差异，若参与代谢的某些酶蛋白发生基因突变，破坏了正常代谢功能，可导致全身代谢紊乱，出现临床症状。

一、新生儿代谢特点

新生儿在胆红素、蛋白质、脂肪及体液等代谢方面有其独特之处，这些也是很多新生儿疾病发生的生理基础。

（一）胆红素代谢的特点

1.胆红素产生增多2.胆红素与清蛋白联结运送的能力不足3.肝细胞摄取未结合胆红素的能力差4.肝脏系统发育不成熟5.肠肝循环增加

（二）对蛋白质、脂肪、糖的消化特点（三）体液电解质代谢特点

1.初生婴儿体液需要量与其体重和日龄有关。2.新生儿对钠的耐受限度较窄，高钠饮食可使细胞外液容量增加，发生钠潴留和水肿。3.新生儿出生后10天内血钾水平较高，一般不需要补充。4.新生儿肾脏虽然能有效维持酸碱平衡，有一定酸化尿的能力，但其碳酸氢盐的肾阈值低，肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。二、新生儿筛查

新生儿筛查(neonatalscreening)是指医疗保健机构在新生儿群体中，用快速、简便、敏感的检验方法，对一些危及儿童生命、危害儿童生长发育，导致儿童智能障碍的一些先天性疾病、遗传性疾病进行群体筛检，从而使患儿在临床上未出现疾病表现，而其体内生化、激素水平已有明显变化时就作出早期诊断，结合有效治疗，避免患儿重要脏器出现不可逆性的损害，保障儿童正常的体格发育和智能发育的系统服务。（一）先天性甲状腺功能减退症

先天性甲状腺功能减退症（congenitalhypo-thyroidism,CH），简称“先天性甲减”，是由于胚胎期和出生前后，甲状腺轴的发生、发育和功能代谢异常，引起出生后甲状腺功能减退，从而导致脑和体格发育严重损害，主要临床特点是生长发育落后、智力低下和基础代谢率降低。CH的生物化学检验T4(ug/L)TSH(mIU/L)判断＜6020～80原发性甲减＞800＜6原发性甲减代偿期≥60＜正常暂时性甲减可能＞800＜6下丘脑-垂体性甲减＜60＞正常甲状腺激素合成障碍

2.CK-MM同工酶显著升高，血糖减低，血浆胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白多升高，基础代谢降低。

1.血浆T4、T3或游离T4、T3和

TSH：各种类型CH的T4、TSH变化特点

（二）苯丙酮尿症

苯丙酮尿症（phenylketonuria,PKU）是一种较常见的常染色体隐性遗传病，主要由苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine