教你如何正确书写病例

教你如何正确书写病例第1页，共18页，2023年，2月20日，星期五临床思维方法概要现象与本质局部与整体共性与个性主要与次要动态的观点第2页，共18页，2023年，2月20日，星期五建立诊断思维的基本原则

1、实事求是的原则2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，5、首先考虑可治的疾病6、简化思维程序的原则第3页，共18页，2023年，2月20日，星期五完整诊断的内容包括：1、病因诊断；2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）；3、病理生理诊断；4、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病第4页，共18页，2023年，2月20日，星期五例一：

1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）

2.慢性扁桃体炎（双侧）第5页，共18页，2023年，2月20日，星期五例二：

1.慢性支气管炎

2.阻塞性肺气肿

3.慢性肺原性心脏病

4.肺性脑病

5.龋齿第6页，共18页，2023年，2月20日，星期五病历书写一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。第7页，共18页，2023年，2月20日，星期五二、病案书写的要求和注意事项1、客观真实反映病情2、格式要规范3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确4、书写要全面第8页，共18页，2023年，2月20日，星期五

病案书写的内容及格式

入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。第9页，共18页，2023年，2月20日，星期五入院病历（大写占二行）姓名性别年龄职业（工种）住址婚姻籍贯（省、市、县民族入院日期记录日期病史叙述者第10页，共18页，2023年，2月20日，星期五主诉:----------------------

现病史:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

过去史:-----------------------------------------------------------

个人史:----------------------------------------------------.

家族史:---------------------.第11页，共18页，2023年，2月20日，星期五体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况皮肤、粘膜淋巴结头颅眼耳第12页，共18页，2023年，2月20日，星期五鼻口颈部胸部肺脏视诊触诊叩诊听诊第13页，共18页，2023年，2月20日，星期五心脏视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。叩诊浊音界听诊第14页，共18页，2023年，2月20日，星期五

右侧(cm)肋间左侧(cm)ⅡⅢⅣⅤ

左锁骨中线距前正中线厘米 第15页，共18页，2023年，2月20日，星期五腹部视诊触诊叩诊听诊肛门外生殖器脊柱与四肢神经系统第16页，共18页，2023年，2月20日，星期五实验室检查

摘要拟诊讨论第17页，共18页，2023年，2月20日，星期五诊疗计划初步诊断

1.××××1.主要疾病2.××××