提高血液透析治疗质量的新策略

提高血液透析治疗质量的新策略1

©2009,Gambro第1页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro2

全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN13;S37-40,2002第2页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro3

我国透析患者逐年增加DatafromCSN2008第3页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro4

提高血液透析质量势在必行

第4页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro5

2006年上海血透患者CVD患病率

2006上海市透析登记报告高血压76.03%LVH34.44%CHF18.10%AMI0.76%PVD5.17%冠心病、心绞痛13.41%心律失常13.43%心包炎1.79%第5页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro6

USRDS2008年报告:透析患者死亡率最高第6页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro7

提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)第7页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro8

透析膜的种类与患者预后相关AmJKidneyDis2007;49(2):267-75心血管终点：心血管死亡、非致死性心梗、中风P=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管终点相对风险高风险(纤维素膜)低风险(合成膜)第8页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro9

高通量合成膜改善动脉硬化交叉研究，n=46，稳定HD患者，研究目的：高通量膜是否影响炎症介质和动脉硬化。A组：高通量Polyamide（n=22），B组：低通量Polyamide（n=24）AmSocNephrol2007;18:SA-PO506/ASNCongress,Oct.31-Nov.5第9页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro10

影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？

(HEMO研究2002初步研究结论)第10页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro11

HEMO:高通量膜能降低心血管死亡风险Ref:Eknoyanetal,NEJM,2002第11页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro12

p0.0160.012HEMO:长期透析患者应用高通量膜改善预后

(HEMO研究2006研究结论)Ref:Delmezetal,AJKD2006relativeriskn1486923BaselinecharacteristicsnoCBVD3.7yearsonHD第12页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro13

MPO研究：低蛋白血症(<4g/dl)应用高通量膜生存率更高第13页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro14

微炎症反应与透析膜的生物相容性血液和透析膜之间发生的特殊反应的总合即生物相容性，也有人称其为炎症反应。白细胞血小板蛋白红细胞透析膜第14页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro15

生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化应激AGEs、AOPP白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰脂蛋白Β2-M产生心血管疾病血管病变淀粉样变性死亡率补体激活ESRD单核细胞激活细胞因子炎症炎症并发症123内毒素凝血及纤溶系统改变血小板聚集中性粒细胞活化微炎症反应和生物相容性第15页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro16

改善透析器生物相容性的几个方面膜材料—合成膜优于纤维素膜膜的超微结构和电荷膜表面光滑度消毒方式（蒸汽）封装设计第16页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro17

ERA-EDTA–关于通量及对流的指南2.通量和对流Guideline2.1

为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用合成的高通量膜。优点如下：

a)降低透析相关的淀粉样变

b)能够加强对高磷血症的控制

c)降低心血管风险

d)改善贫血Guideline2.2

为了更好地开发利用高通量膜的高通透性，应考虑应用在线HDF或HF

在考虑安全的前提下，置换液的容量尽可能高Ref:Tattersalletal,NDT2007第17页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro18

提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)第18页，共73页，2023年，2月20日，星期五Kt/V是评价透析充分性的最佳指标t有效透析时间K

有效尿素清除率V尿素分布容积●第19页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro20

通过离子清除率检测Kt/V-Diascan血液透析机的功能基于电导度检测有效清除率（离子变化）计算Kt(如果输入V可获得Kt/V)溶质转移Conductivity第20页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro21

离子透析变化与心肺再循环校正后

的尿素清除率呈线性关系100150200250300350100150200250300350r=0.918(n=175)有效透析液侧尿素清除率(ml/min)离子透析变化(ml/min)Ref:Lindsayetal,AmJKidneyDis.2001第21页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro22

监测清除率可以早期发现清除率下降的原因PoorvascularAccess血管通路差Reversedneedles动静脉针穿刺位置倒置Smallneedles针太细Highlynegativearterialpressure动脉负压大(血流不畅通)LoweffectiveQb有效血流量低Partialclottinginfilter流器部分凝血Cocurrentconnections血和透析液流向相同Hemoconcentration血液浓缩过度第22页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro23

关于Kt/V的指南

Kt/V至少1.2(single-pool）

[”..血液透析的处方剂量应使Kt/V达到1.3”]K/DOQI尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007第23页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro24

提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)第24页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro25

DOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响%%220个美国透析中心的内毒素水平平均内毒素水平>120EU/L对死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照第25页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro26

透析用水微生物污染状况图第26页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro27

中国血液净化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液细菌污染情况调查B液中的细菌量透析液

内毒素透析液中的细菌量第27页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro28

浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基

盐含量＞3.5mol/L醋酸盐透析液抑制细菌生长PH＜3.5盐含量＞3.5mol/L醋酸A浓缩液抑制细菌生长PH＜3.5碳酸氢盐透析液某些细菌能耐受，主要盐含量=1.2mol/L是格兰氏阴性杆菌，这碳酸氢盐些细菌生长的最佳温度浓缩液是室温或低于室温，故PH=8一般的储存条件能促进细菌繁殖第28页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro29

透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流反弥散反超滤截留内毒素！第29页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro30

如何改善透析液质量？透析用水：至少要达到“标准”浓缩液：高品质管路：规律消毒,预防性超滤器：功能,最接近患者第30页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro31

血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应改善营养状态改善患者对EPO的反应降低ß2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生降低糖基化终末产物水平和羰基化应激保护残余肾功能第31页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro32

Ⅳ.1对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水”EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl7欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液

第32页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro33

提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)第33页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro34

透析治疗模式与清除作用弥散对流弥散+对流第34页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro35

Cross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液净化功能最强第35页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro36

p<0.05患者对高通量HD或HDF的主观感觉，

N=67透析中症状体格检查p<0.05Ref:Lin,2001HDF患者可以获得更好的生活质量第36页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro37

HDF增加磷清除Ref:Lornoy2006Ref:Minutolo2002磷清除(mg)p<0.001p<0.05第37页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro38

L=0.19=0.017=0.01<0.005<0.00564403828450418364pnHDF降低死亡率的荟萃分析第38页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro39

HDF的置换量

是决定b2m清除高低的主要因素Ref:Linetal,BP2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/session第39页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro40

DOPPSI研究显示置换量与生存率相关Ref:Canaudetal,KidneyInt2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality第40页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro41

HDF前后稀释清除溶质的比较

–60minutes清除率Postdilution后稀HDFVINF20±2L/sessionpredilution前稀HFVINF

73±8L/sessionMeertetal,NDT2008中分子溶质filter:PolyfluxH;QB:311ml/min;time:249min小分子溶质clearance(ml/min)**蛋白结合溶质Protein-boundsolutes**p<0.001vs.HDF第41页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro42

提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)第42页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro43

病人的选择适应证不适合肾移植的患者具备以下高危因素的患者心血管疾病糖尿病严重的高血压透析相关性症状透析间期体重增加过多不适合CAPD，希望能够自理的患者超重患者/血流量不佳的患者禁忌不能实现全身肝素化的患者第43页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro44

透析方案血管通路AVF长期导管人造血管透析频率≥3晚/周，8～10h/晚透析液流量100ml/min，范围：100ml/min～800ml/min血流量200ml/min～300ml/min或更低干体重/抗凝剂与常规透析一致第44页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro45

透析液组成Na＋

140

mmol/LK＋2.0～2.5

mmol/LHCO3－

28～35

mmol/L(常规32

mmol/L)Ca2＋

1.25～2

mmol/L(常规1.6

mmol/L)磷酸盐0～1.5

mmol/L(常规0.4mmol/L)第45页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro46

透析结果:溶质清除第46页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro47

透析结果:溶质清除SDHDNHDCHD磷的清除增加第47页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro48

透析结果:溶质清除JAmSocNephrol.1998结果血清β2-微球蛋白（mmol/L）降低约41.7%β2-微球蛋白清除量较常规透析大约增加4倍β2-微球蛋白第48页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro49

透析结果:生活质量NHDCHD饮食限制几乎无较严格食欲改善明显改善改善肌肉含量较多较少皮肤瘙痒明显改善37%～90%运动耐力明显改善较差平均住院天数/年4.815注意力、认知力明显改善较差睡眠障碍明显改善50%～70%NEnglJMed.2001;KidneyInt.2006;JAMA.2007第49页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro50

透析结果:心血管疾病高血压的控制几乎所有的患者都减少了降压药物的使用随着干体重达标，大多数患者逐渐停用降压药JAMA.2007第50页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro51

透析结果:心血管疾病左室肥厚（Leftventricularhypertrophy，LVH）的改善JAMA.2007第51页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro52

透析结果:心血管疾病观察指标结果（较基础值）检查方法心功能射血分数增加28%～41%心脏核素显像血管功能

总外周阻力减少23.8%心率变异性

心率

HFHF/HF+LFLF/HF降低16.4%增加7倍增加2倍降低73.2%冠脉钙化纵向比较无显著差异薄层CT

NephrolDialTransplant2002,2006;Hypertension2003

;KidneyInt2004

第52页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro53

透析结果:贫血的改善结果（较基础值）血红蛋白/Hct增加0.0%～17.0%EPO用量减少20.0%～75.0%回顾17篇相关报道，样本量：5～72名患者，随访时间1个月～5年不等第53页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro54

透析结果:脂质代谢ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004第54页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro55

透析结果:营养结果（较基础值）前白蛋白增加7.3%～16.7%白蛋白增加4.5%～12.1%蛋白质/能量摄入增加2.1%～25.0%nPCR

增加13.2%～15.5%干体重/肌肉含量增加2.8%～12.5%回顾18篇相关文献，样本量：9～72名患者，随访时间6个月～5年不等第55页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro56

透析结果:营养HemodialInt.2004第56页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro57

透析结果:骨病ControlsSDHD

NHDDialyzerF80F80F80Time3.5–4.5hr1.5–2.5hr6–8hrFrequency3/wk6–7/wk6–7/wkQb450ml/min450ml/min150–300ml/minQd500ml/min800ml/min300ml/minDialysateCa++1.25mmol/L1.25mmol/L1.25→1.75mmol/LDialysateP=0mmol/L0mmol/L0→0.7mmol/LJAmSocNephrol,2003第57页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro58

透析结果:骨病JAmSocNephrol,2003第58页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro59

透析结果:骨病JAmSocNephrol,2003第59页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro60

透析结果:骨病AmJKidneyDis2003第60页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro61

AmJKidneyDis2003第61页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro62

透析结果:存活率PhiladelphiaEuropeanDialysisandTransplantAssociationSeattle,WashingtonNorthwestKidneyCenterTassin,FranceKidneyInt.1992第62页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro63

透析费用KidneyInt.2002第63页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro64

提高血液透析质量的新策略透析膜透析剂量透析用水和透析液的质量透析治疗模式(HDF,NHD,SDHD)第64页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro65

一般情况自2009年2月9日开展夜间长时血透共有24例MHD患者进入NH目前共19例患者行NHD男性18例，女性1例年龄34~72岁，平均50.4±12.6岁，中位数年龄49岁透析龄5~213月，平均63.2±63.9月其中7例已行NHD3月，3例2月，9例1月退出5例4例NHD时无法入睡，1例经济原因我科资料第65页，共73页，2023年，2月20日，星期五©2009,Gambro66

透析相关参数设定每周透析3次，每次7.5h透析机：Fresenius4008S透析器：旭化成APS-15U（1.5m2）血流量：190~220