抗菌药物合理使用材料革兰阴性杆菌

抗菌药物合理使用材料革兰阴性杆菌第1页，共68页，2023年，2月20日，星期五概述

临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群肠杆菌科非发酵菌群第2页，共68页，2023年，2月20日，星期五

2007度卫生部细菌耐药监测

共分离菌株108137株，包括革兰阳性菌33278株，占30.8%，革兰阴性菌74859株，占69.2%

第3页，共68页，2023年，2月20日，星期五2008度泉州第一医院细菌耐药监测共分离菌株1012株，革兰阴性菌703株，占69.5%,革兰阳性菌309株，占30.5%，

第4页，共68页，2023年，2月20日，星期五铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80％界线值；产ESBL的肺克和大肠高达30～50％；70％大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；第5页，共68页，2023年，2月20日，星期五肠杆菌科（Enterobactericaeae）包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属--鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌能引起人类腹泻和肠道感染的菌属埃希菌属志贺菌属沙门菌属耶尔森菌属一、概述第6页，共68页，2023年，2月20日，星期五与医院感染有关的条件致病菌埃希菌属克雷伯菌属枸橼酸杆菌属肠杆菌属泛菌属沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属第7页，共68页，2023年，2月20日，星期五肠杆菌科的共同特性1.形态染色相似：革兰阴性杆菌2.培养特性相同：普通培养基上生长良好3.生化反应活泼：发酵葡萄糖，氧化酶阴性，触酶阳性，还原硝酸盐为亚硝酸盐，O/F试验为发酵型。4.抗原构造复杂5.抵抗力弱6.易变异第8页，共68页，2023年，2月20日，星期五首先根据苯丙氨酸脱氨酶和VP试验，将肠杆菌科14个菌属分为三个组：1）苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阴性：埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属和爱德华菌属。2）苯丙氨酸脱氨酶阴性和VP试验阳性：克雷伯菌属、肠杆菌属、哈夫尼亚菌属、泛菌属、沙雷菌属、耶尔森菌属。3）苯丙氨酸脱氨酶阳性和VP试验阴性：变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登斯菌属。2.肠杆菌科分组第9页，共68页，2023年，2月20日，星期五大肠埃希菌

返回第10页，共68页，2023年，2月20日，星期五大肠埃希菌KIA（AA＋－）MIU（＋＋－）第11页，共68页，2023年，2月20日，星期五大肠埃希菌IMViC试验（＋＋－－）

右侧为对照（－－＋＋）

第12页，共68页，2023年，2月20日，星期五临床意义肠道外感染

泌尿道感染（最常见）胆道感染、腹膜炎、肺炎、菌血症、新生儿脑膜炎肠道感染

ETEC、EPEC、EIEC、EHEC、EaggEC

第13页，共68页，2023年，2月20日，星期五克雷伯菌属返回肺炎克雷伯菌革兰染色第14页，共68页，2023年，2月20日，星期五肺炎克雷伯菌KIA（AA＋＋）、MIU（－－＋）

第15页，共68页，2023年，2月20日，星期五肺炎克雷伯菌IMViC试验（－－＋＋）第16页，共68页，2023年，2月20日，星期五该菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素。第17页，共68页，2023年，2月20日，星期五肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及菌血症。

近年在一些亚洲地区（特别是台湾和韩国）由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿等严重社区获得性侵袭性感染有上升的趋势。

第18页，共68页，2023年，2月20日，星期五

临床意义所致疾病：肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、败血症第19页，共68页，2023年，2月20日，星期五大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。第20页，共68页，2023年，2月20日，星期五ESBL确认试验第21页，共68页，2023年，2月20日，星期五ESBL的质控频率筛选试验和表型确证试验均可每日进行或每周进行，所选择菌株为肺克700603或大肠埃希菌25922。

应该注意的是：肺克700603ESBL基因在质粒上，应将其冻存于-60℃或以下。第22页，共68页，2023年，2月20日，星期五奇异变形杆菌

ESBL监测试验不适用不适用Ceftriaxone>127CefotaximeNANAAztreonam>122Ceftazidime>1*22*Cefpodoxime稀释法(µg/ml)纸片扩散法(mm)Drug*P.mirabilis

不同于其他菌(比如≤17mmand>4

µg/mlforE.coliandKlebsiellaspp.);NA,不适用CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)43NEW第23页，共68页，2023年，2月20日，星期五ESBL的耐药特点水解青霉素，头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性第24页，共68页，2023年，2月20日，星期五以下情况提示产ESBLs菌感染

肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素、部分酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好第25页，共68页，2023年，2月20日，星期五ESBL敏感报告

临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。第26页，共68页，2023年，2月20日，星期五ESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的。3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂。第27页，共68页，2023年，2月20日，星期五是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。肠杆菌属第28页，共68页，2023年，2月20日，星期五产AmpC酶菌株的治疗原则产AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。第29页，共68页，2023年，2月20日，星期五非发酵革兰阴性杆菌第30页，共68页，2023年，2月20日，星期五概述非发酵菌革兰阴性杆菌概念：一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌。第31页，共68页，2023年，2月20日，星期五分类、命名主要的菌属：假单胞菌属（Pseudomonas)产碱杆菌属（Alcaligenes)无色杆菌属（Achromobacter)不动杆菌属（Acinetobacter)莫拉菌属（Moraxella)金氏杆菌属（Kingella)黄杆菌属（Flavobacterium）窄食单胞菌属（Xanthomonas)丛毛单胞菌属（Comamonas)第32页，共68页，2023年，2月20日，星期五非发酵菌的基本鉴定要求1、缺少糖发酵的证据，通常是在KIA培养基中无酸产生，斜面和底部均呈红色。2、氧化酶阳性（不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、唐菖蒲伯克菌、浅黄华丽单胞菌、栖稻黄素单胞菌阴性）。3、麦康凯上生长很差或不生长第33页，共68页，2023年，2月20日，星期五氧化酶试验

阳性：紫红色

阴性：无色第34页，共68页，2023年，2月20日，星期五重要的鉴定试验1、葡萄糖利用（OF试验）2、动力

半固体培养基更准确的方法是湿片法和鞭毛染色。3、色素形成

非发酵菌可形成多种色素，有助于菌种的鉴定。第35页，共68页，2023年，2月20日，星期五氧化型发酵型产碱型第36页，共68页，2023年，2月20日，星期五铜绿假单胞菌分布广泛，也是医院内感染最多见的细菌，感染多发生于烧伤、急性白血病、器官移植病人及静脉药瘾者，感染多位于潮湿部位，如气管造口、留置的导管、创面、外耳道、角膜和渗出性皮肤伤口处第37页，共68页，2023年，2月20日，星期五囊性纤维化病人呼吸道分离的铜绿假单胞菌具有生物膜（其产生的大量藻酸盐包围了菌体所致），导致本病的治疗困难和高死亡率。其淡蓝绿色脓性渗出物及闻到绿脓素的生姜样气味具有特征性。第38页，共68页，2023年，2月20日，星期五生物学特性细长革兰阴性杆菌，极单鞭毛，严格需氧，氧化利用葡萄糖、MAC生长在普通琼脂平板上产生特征性的蓝绿色水溶性绿脓素和黄绿色青脓素（荧光假单胞菌和恶臭假单胞菌也可产生）血平板上形成大而扁平，湿润，边缘不齐，有金属光泽，有生姜气味的灰绿色菌落，并形成透明溶血环最适生长温度35℃，4℃不生长，42℃可生长第39页，共68页，2023年，2月20日，星期五第40页，共68页，2023年，2月20日，星期五第41页，共68页，2023年，2月20日，星期五铜绿假单胞菌的耐药性耐药机制外膜通透性降低产生灭活酶或钝化酶主动外排系统将抗菌药物泵出胞外第42页，共68页，2023年，2月20日，星期五本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。第43页，共68页，2023年，2月20日，星期五检验结果分析与报告诊断一定要与临床表现相结合2治疗过程中，3－4天后重复药敏测试第44页，共68页，2023年，2月20日，星期五如果是PDR-PA避开细菌的耐药机制的药物选择：氨曲南能逃离金属酶米喏环素、替加环素能逃离泵出机制亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性美罗培南R，

亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA有效第45页，共68页，2023年，2月20日，星期五鲍曼不动杆菌广泛分布于自然和医院环境中，通常不动杆菌对健康人体不致病，但对体弱者可引起感染。本菌能引起的医院获得性感染有增加的趋势，医院获得性感染最常见的是呼吸道或手术部位、应用器械或ICU的住院患者。第46页，共68页，2023年，2月20日，星期五鲍曼不动杆菌下列特征可对其做预先鉴定：

1）麦康凯平板上生长良好（菌落可呈轻微粉红色）

2）氧化酶阴性

3）氧化分解葡萄糖，产酸

4）氧化分解乳糖，产酸

5）无动力

6）对青霉素耐药第47页，共68页，2023年，2月20日，星期五第48页，共68页，2023年，2月20日，星期五第49页，共68页，2023年，2月20日，星期五临床意义不动杆菌所致疾病包括肺炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤和伤口感染、腹膜炎和尿道感染等。不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗菌药物耐药的菌株也逐渐增多，不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验。多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌。第50页，共68页，2023年，2月20日，星期五药物敏感试验及结果解释Kirby-Bauer法做药敏试验，药物的选择与假单胞菌抗生素的分组相同鲍曼氏不动杆菌，对全部氨基青霉素、一代二代头孢菌素和一代喹诺酮类抗生素天然耐药第51页，共68页，2023年，2月20日，星期五

经验用药粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加环素、米诺环素、多西环素碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌第52页，共68页，2023年，2月20日，星期五嗜麦芽寡养单胞菌

属于假单胞菌科的rRNA同源群Ⅴ嗜麦芽寡养单胞菌（S.maltophilia）分类第53页，共68页，2023年，2月20日，星期五第54页，共68页，2023年，2月20日，星期五临床意义

为条件致病菌呼吸道、泌尿道、伤口等部位感染，菌血症及心内膜炎。在不发酵菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位。第55页，共68页，2023年，2月20日，星期五药物敏感试验及结果解释治疗首选磺胺类：TMP/SMZ；喹锘酮类.泰能(Imipenem)天然耐药药敏试验纸片法仅有三种抗生素：左氧氟沙星、米诺环素、复方磺胺有折点。其他药敏试验应选用肉汤、琼脂稀释法作MIC，或采用E-TEST的方法。第56页，共68页，2023年，2月20日，星期五第57页，共68页，2023年，2月20日，星期五黄杆菌属临床意义是条件致病菌医院感染的常见菌之一引起败血症、新生儿及婴幼儿的化脓性脑膜炎第58页，共68页，2023年，2月20日，星期五

药物敏感试验及结果解释

临床经验用药可选磺胺及大环内脂类的红霉素。临床上常见的脑膜炎败血黄杆菌及芳香黄杆菌等对广谱抗菌药有耐药性，所以最好,根据药敏试验选择用药。第59页，共68页，2023年，2月20日，星期五

细菌实验室应对不同的细菌检验报告时间和内容应有相应的规定，并告诉临床各科，依此可防止不明原因的报告延迟应分两种报告形式：1.危重感染报告:2.常规报告:临床细菌室报告制度的规范第60页，共68页，2023年，2月20日，星期五

1.涂片报告1.革兰染色：危重报告30－６０分钟报告。报告内容应包括染色反应、是细菌或真菌、细菌形态。有无细胞内吞嗜现象，有无菌丝。2.抗酸染色：报告抗酸染色阳性或阴性；菌量以加号表示。常规报告24h,危重报告1h－2ｈ。第61页，共68页，2023年，2月20日，星期五2.血液和无菌体液培养的报告制度

实行三级报告制度：第一级：培养液直接涂片结果；第二级：初步药敏结果和平皿菌落涂片结果；第三级：正